Brachialplexus-Verletzungen: Supraklavikuläre und infraklavikuläre Zugänge
Übersicht
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Der Plexus brachialis ist eine komplizierte und komplexe Struktur, die die Spinalnerven C5-T1 mit ihren terminalen Nervenästen in der oberen Extremität durch eine komplexe Reihe von Verbindungen und Aufteilungen verbindet.
Obwohl es eine umfangreiche Literatur gibt, die den Plexus brachialis in Bezug auf seine Anatomie und Physiologie sowie seine Beziehung zu den umliegenden Strukturen beschreibt, ist für den Chirurgen, der mit Verletzungen im Bereich des Plexus brachialis oder anderen Läsionen zu tun hat, die eine Visualisierung des Plexus brachialis erfordern, eine sichere und zuverlässige Technik für den chirurgischen Zugang von großem Wert.
In dieser Lehrtechnik habe ich die beiden wichtigsten Zugänge zum Plexus brachialis hervorgehoben: einen supraklavikulären Zugang, gefolgt von einem infraklavikulären Zugang, wobei ich mich an die Standardzugänge gehalten und gegebenenfalls Variationen erläutert habe. Beide Zugänge sind für den Chirurgen des Plexus brachialis häufig erforderlich. Die Beschreibung hier beschränkt sich auf den Zugang bei einem Erwachsenen.
Bei einer Verletzung des Plexus brachialis ist die wichtigste Entscheidung natürlich die, ob der Plexus brachialis überhaupt exploriert werden muss oder ob es sich um eine Verletzung handelt, bei der eine Heilung unter Beobachtung zu erwarten ist, oder ob sie vielleicht so schwer ist, dass eine Exploration keinen nennenswerten Vorteil gegenüber distalen Nerventransfers zur Rekonstruktion der verlorenen Funktion bietet, sofern dies möglich ist. Dies ist eindeutig ein umfangreiches Gebiet der Debatte und Diskussion, das den Rahmen dieser technischen Beschreibung sprengen würde.
Wenn eine Panwurzel-Avulsion ohne Exploration bestätigt werden kann, z. B. durch eine hochauflösende MRT-Bildgebung, würden viele Chirurgen in einem solchen Szenario eine Plexusexploration vermeiden und nach rekonstruktiven Optionen suchen, die zusätzliche plexorale Spender und freie Muskeltransfers einbeziehen, oder prothetische Optionen mit oder ohne Gliedmaßenamputation untersuchen. Auch dies ist ein Bereich der Debatte und liegt außerhalb des Rahmens dieser Technik.
Der Plexus infraclavicularis wird bei Traumata seltener untersucht, da es sich bei den Verletzungen eher um Kontinuitätsverletzungen handelt, die sich wieder erholen. Penetrationsverletzungen in diesem Bereich können jedoch eine Exploration erfordern, und der Plexus brachialis infraclavicularis kann im Rahmen anderer chirurgischer Eingriffe an der Schulter geschützt oder mobilisiert werden müssen. Ein besonderes Szenario, in dem dies erforderlich sein kann, ist der Ersatz einer Schulter oder die Fixierung nach einer Frakturluxation, bei der der Plexus verletzt wurde. Ich habe festgestellt, dass eine begrenzte infraklavikuläre Freilegung des Plexus von unschätzbarem Wert ist, wenn ich hochselektive Neurektomien durchführe, bei denen insbesondere die Pectoralis-Muskeln an Spastizität beteiligt sein können.
In meiner Praxis habe ich festgestellt, dass eine begrenzte infraklavikuläre Exposition des Plexus von unschätzbarem Wert ist, wenn ich hochselektive Neurektomien bei Spastizität nach Schlaganfall oder Hirnverletzung durchführe. Insbesondere in diesen Fällen können die Pectoralis-Muskeln an der Spastik beteiligt sein und ihre Innervation kann direkt zugänglich gemacht werden, da sie vom Plexus infraclavicularis in diese Muskeln eintritt.
Es ist erwähnenswert, dass die Anatomie des Plexus brachialis von Person zu Person erheblich variiert. Eine gründliche Kenntnis dieser potenziellen Variationen ist wichtig, um eine zuverlässige Diagnose zu stellen, wenn man mit verletzten Komponenten des Plexus konfrontiert wird. Die typischste geschlossene Verletzung ist eine Schulterluxation, bei der es sich um eine Verletzung mit hoher Energie handeln kann, die zu einer massiven Unterbrechung der umliegenden neurovaskulären Strukturen führt, oder, wie es bei älteren Patienten häufig der Fall ist, um eine Verletzung mit niedriger Geschwindigkeit und einer Luxation, oft in Kombination mit einer Fraktur, bei der die Verletzung der Sehnen weit verbreitet, aber von geringerer Energie sein kann.
Der supraklavikuläre Zugang zum Plexus brachialis wird in der Regel bei supraklavikulären Verletzungen verwendet, bei denen es sich um Rupturen an einem der Stämme oder Wurzeln des Plexus handeln kann, die möglicherweise rekonstruiert werden können, aber auch um das Ausmaß der Verletzung zu bestimmen, das in vielen Fällen nur durch eine eindeutige Exploration und chirurgische Diagnose festgestellt werden kann.
Für OrthOracle-Leser sind auch die folgenden Lehrtechniken von Interesse:
Verletzung des Plexus brachialis: Übertragung des Nervus Thoracodorsalis auf den Trizeps
Brachialplexus-Verletzung: Rekonstruktion mit Transfer vom Interkostal- zum Radialnerv
Brachialplexus-Verletzung: Exploration und Dekompression des langen Thoraxnervs
Autor: Tahseen Chaudhry, Consultant Peripheral Nerve Surgeon
Einrichtung: Queen Elizabeth Hospital Birmingham, UK.
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