«Si crees a los médicos, nada es sano; si crees a los teólogos, nada es inocente; si crees a los militares, nada es seguro».

Robert Gascoyne-Cecil(1830-1903)

Estadista británico, político conservador y Primer Ministro

Hace una década, durante los conflictos de Oriente Próximo, la revista Bone & Joint Journal tuvo la gran previsión de colaborar con cirujanos ortopédicos traumatólogos del ejército estadounidense y británico que estaban tratando activamente a las víctimas de los campos de batalla. Los dos artículos resultantes documentan exhaustivamente la naturaleza del nuevo trauma que se estaba presentando, sus retos y las soluciones que se desarrollaron rápidamente. Los cambios graduales resultantes y la gestión integral del trauma, explorando y optimizando todas las variables posibles, condujeron a mejoras significativas en la capacidad de supervivencia de las lesiones catastróficas en el campo de batalla. Para situar estos resultados en el contexto adecuado, los sistemas de puntuación de traumatismos desarrollados durante la guerra de Vietnam, que habían demostrado su valor durante décadas para determinar a qué lesiones se podía sobrevivir, fueron redefinidos por los avances realizados durante estos conflictos recientes.

Aunque las lesiones en el campo de batalla suelen ser de una gravedad mucho mayor que las que se encuentran en la práctica civil, estos dos detallados trabajos no sólo ofrecen una visión del mundo de la cirugía militar, sino que también identifican los beneficios directos que han repercutido en la atención traumatológica civil. Resulta muy útil comprender no sólo de dónde proceden las pruebas para el tratamiento de las fracturas compuestas y gravemente contaminadas, sino también cómo se han desarrollado durante los siglos^XX y^XXI hasta convertirse en los protocolos de práctica comúnmente aceptados que benefician a todos los pacientes traumatizados.

Es un verdadero placer este mes volver a iluminar estas «joyas» de la revista Bone and Joint Journal.

Desde el Reino Unido, el artículo de 2013 del teniente coronel de cirugía Penn-Barwell, RN y el teniente coronel T K Rowlands RAMC «Infection combat injuries: Historical lessons in evolving concepts» nos recuerda que las lesiones en las extremidades han permanecido relativamente constantes en cuanto a su prevalencia durante los últimos 100 años de conflicto, representando entre el 50 y el 60% de las lesiones militares. También señalan que el cambio en el mecanismo de las lesiones de los disparos de la Segunda Guerra Mundial a los conflictos de Oriente Próximo es muy marcado. Aproximadamente el 80% de las lesiones durante los conflictos de Irak y Afganistán se debieron a heridas por explosiones de municiones pesadas estándar, así como de artefactos explosivos improvisados.

Su trabajo, muy bien referenciado, también nos recuerda los artículos seminales que demostraron el valor del lavado quirúrgico precoz, los antibióticos y la estabilización esquelética para las fracturas compuestas.

Las pruebas más recientes que respaldan la importancia de repetir el lavado quirúrgico y el desbridamiento y la irrigación, así como la terapia TNP, están todas muy bien tratadas en este excelente artículo.

El teniente coronel P J Belmont Jr, el coronel S Hetz y el mayor B K Potter ofrecen una perspectiva adicional y muy detallada de las fuerzas estadounidenses en su artículo «Lessons from the front line: La cirugía ortopédica en la guerra moderna» . Es un duro recordatorio del coste humano que casi 50.000 miembros del personal de servicio estadounidense resultaran heridos en acción durante las guerras de Irak y Afganistán y casi 5.000 muertos. Una vez más, la mayoría de las bajas en combate estadounidenses se debieron a heridas por explosivos por las mismas razones que las observadas en el ejército británico.

También es interesante saber que con el uso generalizado de chalecos antibalas y la mejora del acceso a los servicios médicos la probabilidad de que una herida de bala cause la muerte se ha reducido significativamente del 33% en la Segunda Guerra Mundial a menos del 5% en los conflictos actuales.

También es muy interesante leer la eficacia de una medida tan básica como el uso generalizado de torniquetes para reducir las muertes prehospitalarias. Desde su introducción, la tasa de mortalidad por desangramiento de las extremidades del 9% observada durante el conflicto de Vietnam se ha reducido a sólo el 2%.

Desgraciadamente, el impacto de estas dos medidas ha disminuido con las omnipresentes heridas por explosiones en el teatro de operaciones de Oriente Próximo, que trajeron consigo un nuevo conjunto de retos quirúrgicos y médicos. Este trabajo impresiona por su alcance y claridad y es otra obra enormemente educativa.

Desde nuestra perspectiva, nos encantaría contar con técnicas de cirugía militar ortopédica en la plataforma OrthOracle e invitamos a cualquier cirujano militar interesado en trabajar con nosotros a que se ponga en contacto con nosotros.

Lo que detallamos actualmente es una amplia gama de cirugía de fracturas con técnicas de placas y clavos, así como fijadores externos estándar y de alambre fino.

La cirugía de amputación siempre tendrá un papel en el tratamiento de las extremidades más gravemente traumatizadas y dudo que en ningún formato el cirujano Kartik Hariharan pueda encontrar una demostración tan detallada o clara de cómo ejecutar de forma segura y correcta una amputación por debajo de la rodilla como la técnica de amputación por debajo de la rodilla de Hari Haran.

En la plataforma también se tratan técnicas de amputación menos habituales, como la amputación a través de la rodilla, la amputación del cuarto trasero, la amputación transfemoral y, en el miembro superior, la amputación del cuarto delantero. Una nueva técnica de amputación transfemoral del profesor Peter Bieberthaler del Hospital MRI de Múnich aparecerá en nuestra próxima actualización de técnicas operatorias.

Las fasciotomías son también técnicas traumatológicas «pan de cada día» con las que todo cirujano ortopédico debe estar familiarizado y la instrucción ejemplar de Ross Fawdingtons sobre la fasciotomía por debajo de la rodilla es algo que todo residente y aprendiz debería leer:

Fasciotomía compartimental y fijador externo Hoffmann de 3 vanos para fractura abierta de tibia.