Artrodesis de la columna medial para una deformidad en mecedora de Charcot del mediopié: Sistema Wright Salvation
Visión general
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La neuroosteoartropatía de Charcot es una complicación devastadora de la neuropatía periférica que afecta principalmente a las extremidades inferiores. Actualmente, su causa más común en las poblaciones occidentales es la diabetes mellitus. Su presentación aguda se caracteriza por una combinación de rasgos destructivos que incluyen fractura, luxación, pérdida grave de densidad ósea e inflamación asociada de los tejidos blandos y, a menudo, ulceración. Su etiopatogenia es compleja. Generalmente se cree que los factores precipitantes son los mecanismos neurotraumáticos con activación de vías bioquímicas complejas, junto con una disfunción autonómica sobre un fondo de microtraumatismos acumulativos. Si se descuidan, los pacientes acaban presentando una deformidad grave que puede ser fija o inestable. Esto puede provocar ulceraciones debido a un perfil anormal de la planta del pie para soportar el peso y puede ser causa de pérdida de la extremidad. Los estudios observacionales de seguimiento de pacientes de Charcot reflejan de forma recurrente que la pérdida de la extremidad es un indicador de mal pronóstico.
La clasificación tradicional de los estadios de la artropatía de Charcot ha sido el sistema de Eichenholtz, que se basa en la evaluación clínica y radiológica de la extremidad en cuestión. Descrito originalmente en 1966 por Eichenholtz en 3 estadios(Eichenholtz SN. Charcot Joints. Springfield, IL, EE.UU.: Charles C. Thomas; 1966), una tercera etapa, 0 ,fue añadida por Shibata et al(The results of arthrodesis of the ankle for leprotic neuroarthropathy. Shibata T, Tada K, Hashizume CJ Bone Joint Surg Am. 1990 Jun; 72(5):749-56.)
El tratamiento de la enfermedad de Charcot es complejo, difícil, frustrante e impredecible. Las deformidades causadas por esta enfermedad son a menudo multinivel y multiaxiales y la planificación operatoria es difícil sobre el fondo de ulceración, osteomielitis y destrucción ósea. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia del momento de la operación, ya que en las fases más tempranas de la enfermedad la operación puede tener secuelas devastadoras secundarias a un hueso casi imposible de fijar y a unos tejidos blandos imposibles de cerrar.
En general, se acepta que cualquier intervención quirúrgica para la estabilización o corrección de la deformidad se realiza mejor una vez completada la fase de reparación y remodelación (fase 3 de Eichenholtz). También es de vital importancia que la corrección de la deformidad se realice cuando cualquier úlcera esté libre de infección o cicatrizada por temor a una infección devastadora que a menudo puede conducir a la pérdida de la extremidad. No obstante, en ocasiones es necesario operar antes, en particular en el contexto de una deformidad incontrolable y progresiva o de una inminente rotura de los tejidos blandos.
La elección del método de estabilización es igualmente importante, ya que los métodos convencionales de tratamiento de estas deformidades fracasan con regularidad debido tanto a la alteración de la cicatrización ósea con la producción de colágeno anormal como al incumplimiento de la no sujeción del peso por parte de los pacientes que no pueden sentir los pies.
La elección de los herrajes para fijar estas fusiones difíciles también es importante, ya que los herrajes convencionales, como las placas de fragmentos pequeños y los tornillos, es casi seguro que fallen. En la actualidad se dispone de implantes especialmente diseñados para su uso que utilizan diseños robustos con tornillos de fijación muy seguros, placas de perfil bajo pero resistentes y maleables, así como el uso de vigas intramedulares y pernos que permiten la compresión, como ocurre con el sistema de fijación Wright Medical Salvation. También es esencial utilizar técnicas de estimulación ósea que incluyan el uso de materiales osteogénicos como el injerto óseo, los concentrados de aspirado de médula ósea, la proteína morfogénica ósea y los estimuladores óseos externos e internos. El éxito de la operación depende de una preparación minuciosa, una fijación sólida y una protección prolongada en el postoperatorio.
La fijación externa también se utiliza con técnicas innovadoras como la cirugía mínimamente invasiva para crear un algoritmo de tratamiento que sea específicamente de utilidad en pacientes con mala piel o enfermedad vascular periférica. Se da el caso de que muchos de estos procedimientos son refusiones de operaciones fallidas y la calidad de la piel suele estar comprometida con múltiples incisiones previas en las que las técnicas de fijación externa con alambres finos pueden ser de gran utilidad.
Autor: Kartik Hariharan FRCS
Institución: Aneuran Bevan University Health Board, Wales.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
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