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La artrodesis de tobillo es un tratamiento establecido para la artritis dolorosa y terminal del tobillo. A lo largo del último siglo se han popularizado una serie de técnicas operatorias, con modificaciones que reflejan los avances tecnológicos. Éstas han variado en métodos de fijación, desde las pinzas externas de Charnley hasta todo tipo de técnicas de fijación con tornillos cruzados/paralelos. Sin embargo, como norma general, las opciones de tratamiento deben tener los siguientes atributos:
- Técnicas de exposición biológicamente respetuosas que protejan la vulnerable envoltura de tejido blando, al tiempo que ofrezcan una buena exposición de las superficies articulares, incluidos los canalículos.
- Preparación meticulosa de las superficies de fusión.
- Hardware de fijación robusto y estable.
- Retorno temprano a la función
- Índices de satisfacción reproducibles
- Tasas mínimas de complicaciones
Se han utilizado varios enfoques para las fusiones abiertas de tobillo, incluidos el transfibular, el anterior, así como los enfoques medial y posterior. Todos ellos han obtenido resultados razonables con una fusión satisfactoria, pero se sabe que causan problemas en la herida debido a su naturaleza extensible.
La cirugía artroscópica mínimamente invasiva para la fusión del tobillo es ahora la opción preferida por la mayoría de los cirujanos del Reino Unido y Europa continental. Se está imponiendo rápidamente en todo el mundo, ya que se ha demostrado que ofrece unas tasas de fusión previsiblemente buenas, menos días de estancia hospitalaria y con unas tasas de complicaciones mínimas. Mi opción preferida ahora para la mayoría de las fusiones del retropié es la cirugía artroscópica mínimamente invasiva.
Sin embargo, puede tener algunas limitaciones. La limitación más comúnmente aceptada es cuánta deformidad fija puede corregirse utilizando únicamente técnicas artroscópicas. Las técnicas artroscópicas también requieren cierto grado de destreza técnica no sólo en artroscopia de tobillo, sino específicamente en los matices de la técnica. Un abordaje transfibular u otra técnica abierta es sin duda una tarea técnica más sencilla, sobre todo en presencia de una deformidad intraarticular fija importante.
El abordaje miniabierto utiliza más o menos los portales tradicionales de la artroscopia de tobillo, que se amplían y colocan para adaptarse a los requisitos de cada tobillo que se va a fusionar, y resulta sencillo para tobillos con poca o ninguna deformidad. Sin embargo, corregir grandes deformidades supone ampliar los límites de lo que se puede conseguir en términos de exposición. Sin embargo, la deformidad mínima o la deformidad en la que no hay pérdida ósea, como cuando hay una insuficiencia crónica del ligamento lateral, puede tratarse con esta técnica.
Yo utilizo específicamente esta técnica en situaciones en las que sospecho que la articulación está tensa y utilizar técnicas artroscópicas podría llevar mucho tiempo (como después de un traumatismo grave o en pacientes con múltiples cirugías previas), o el paciente se encuentra en un mal estado fisiológico que necesita un tiempo de intervención lo más breve posible.
Así, los diabéticos, los pacientes con isquemia no crítica de la extremidad, los pacientes en un estado fisiológico menos que óptimo, los pacientes postraumáticos con grandes osteofitos en «cortina» en la parte anterior de la articulación formarían la principal cohorte de pacientes para los que utilizo este enfoque. El abordaje permite la visualización directa de las superficies articulares al tiempo que no utiliza un abordaje extensible como el transfibular para el acceso y la visualización.
El hardware que utilizo para este procedimiento es de la misma variedad que en la fusión artroscópica. Así pues, la combinación de un abordaje casi mínimo con el uso del mismo hardware que se utilizaría en una artrodesis artroscópica mínimamente invasiva, pero sin la naturaleza extensible de una técnica totalmente abierta, hace que sea una propuesta atractiva para las categorías de pacientes mencionadas anteriormente. Resulta especialmente útil para los cirujanos con una experiencia artroscópica limitada en tobillos a los que se pide que fusionen tobillos como parte de su práctica habitual.
El metal que utilizo para este procedimiento es el tornillo canulado Arthrex de 6,7 mm, que es el que utilizo también para mis fusiones artroscópicas. Hay varias razones para que utilice estos implantes específicos:
- Hay 2 longitudes de rosca para utilizar según convenga 18 y 28 mm, aunque yo suelo utilizar la rosca corta para esta operación
- Las roscas son más profundas que las de los tornillos canulados convencionales, ya que la canulación es más estrecha y sólo permite una aguja guía de 2,4 mm
- Debido a la mayor altura de la rosca, la fuerza de extracción es un 30% superior a la de los tornillos canulados convencionales
- Son tornillos autoperforantes y autorroscantes
- Los tornillos están fabricados con titanio anodizado de tipo 2, que tiene muy buenas propiedades biomecánicas
Los lectores de OrthOracle también encontrarán de interés las siguientes técnicas de instrucción sobre la fusión del tobillo y la fusión tibio-talo-calcánea, así como las numerosas técnicas de sustitución del tobillo que cubrimos:
Fusión de tobillo: Placa de fusión anterior de tobillo Arthrex
Fusión de tobillo (artrodesis): Abordaje transfibular con placa AnkleFix 4.0 (Zimmer-Biomet)
Artrodesis (fusión) de tobillo: Fusión de tobillo asistida por artroscopia
Fusión tibio-talo-calcánea (TTC/Doble )utilizando la placa Zimmer Ankle Fix plus.
Fusión tibio-talo-calcánea (TTC/doble) con placa Integra Advansys
Fusión tibio-talo-calcánea (TTC/Doble ) con clavo Wright Valor.
Fusión tibio-talo-calcánea (doble) con clavo OrthoSolutions Oxbridge
Fusión tibio-talo-calcánea(doble) con clavo De Puy Versa-Nail.
Autor: Hari Haran FRCS (Tr & Orth)
Institución: Aneuran Bevan University Health Board, Wales.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
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