Contractura de Dupuytrens: Dermofasciectomía e injerto cutáneo
Visión general
Suscríbase para obtener acceso completo a esta operación y al extenso Miembro superior y mano Atlas de Cirugía.
Watch the overview
La enfermedad de Dupuytren es una afección fibroproliferativa que afecta a los tejidos palmares de la mano y provoca contracturas en los dedos. Tiene una predisposición genética con un patrón de herencia variable. Hay varios factores ambientales implicados en esta afección, como el tabaquismo, el alcoholismo, la diabetes y los medicamentos epilépticos. El tratamiento de las contracturas de Dupuytren está indicado principalmente para las contracturas que afectan a la función de la mano. El tratamiento se elige en función de varios factores, como si se trata de una enfermedad primaria o recurrente; el grado de contractura; las comorbilidades del paciente y las preferencias de éste.
La enfermedad de Dupuytren es un rasgo hereditario autosómico dominante con penetrancia y expresividad variables. La fascia normal está compuesta principalmente por colágeno de tipo I. En la de Dupuytren hay un aumento del colágeno de tipo III (como también se observa en la cicatrización de heridas) y de miofibroblastos, que son un derivado celular contráctil del fibroblasto. Con este potencial contráctil, las ‘Bandas’ anatómicas normales dentro de la mano pueden convertirse en ‘Cordones’ contráctiles. Además de los ‘Cordones’, se observan ‘Nódulos’ cuando aparece una masa de tejido de Dupuytren en un lugar y ‘Fosas’ cuando las fibras cutáneas se contraen y tiran de pequeñas zonas de piel hacia los cordones más profundos de la palma.
Las bandas/cordones reconocidos son los siguientes:
Banda/cordónpretendinoso-una continuación del palmar largo y la fascia palmar que está en línea con cada dígito y se inserta alrededor de la vaina flexora a nivel del pliegue MCPJ (un cordón central puede continuar en esta línea a lo largo de la vaina flexora hasta la DIPJ).
Ligamento/cordón natatorio:cordones transversales que se extienden entre los espacios de la cintilla mezclándose con la banda/cordón pretendinoso y la banda/cordón espiral.
Banda/cordónespiral-estructura longitudinal superficial al haz neurovascular (NVB) que cruza desde la banda/cordón pretendinoso para mezclarse con la fascia digital lateral, cuando se contrae esta tira de la fascia/cordón digital lateral centralmente y como el NVB está encerrado por los ligamentos de Grayson y Cleland que están unidos a la fascia digital lateral el NVB se pulsa entonces más centralmente en el dedo a nivel del pliegue MCPJ.
Fascia digital lateral/cordón:estructura longitudinal próxima a la piel que discurre casi por la línea media lateral de los dedos unida a los ligamentos de Grayson y de Cleland.
Fascia/cordónretrodigital – continuación distal de la fascia/cordón digital lateral que puede causar contractura de la DIPJ.
Banda/cordón comisural-similar al Natatorio pero del 1er espacio web
Septos/cordón de Legueu y Juvara – estructuras verticales que separan la palma distal en secciones con vainas NVB y lumbricales y luego flexoras en secciones alternas.
Fibra/cordón de Grapow –pequeñas estructuras verticales que atan la piel palmar a la fascia más profunda y proporcionan estabilidad a la piel y provocan fóveas cuando se contraen.
Las opciones de tratamiento para esta afección incluyen la aponeurotomía con aguja, la inyección de colagenasa (aunque el fármaco se ha retirado actualmente del mercado), la fasciectomía limitada, la fasciectomía segmentaria y la dermofasciectomía.
Para una enfermedad recidivante en la que hay afectación de la piel, se recomienda la dermofasciectomía, ya que tiene la tasa de recidiva más baja. Este procedimiento consiste en extirpar el segmento de piel afectado por la enfermedad de Dupuytren y sustituirlo por un injerto de piel de espesor total procedente del antebrazo. Sin embargo, esto conlleva un riesgo de pérdida del injerto, en cuyo caso hay que dejar que la herida cicatrice por segunda intención.
A veces se requieren procedimientos complementarios, aparte de la escisión de los cordones de Dupuytren, para estos pacientes. Cuando existe una contractura de la articulación PIP que no se endereza con la manipulación del dedo puede intentarse una liberación secuencial de la articulación. Esto implica una liberación de la vaina flexora, la liberación de la fijación proximal de la placa volar y la liberación de los ligamentos colaterales accesorios. No se recomienda la liberación de los ligamentos colaterales verdaderos, ya que esto provoca inestabilidad y rigidez de la articulación.
Con contracturas de larga duración de la articulación PIP, el deslizamiento central puede atenuarse dando lugar a una deformidad de Boutnonnierre. Esto se ve clínicamente como una articulación PIP flexionada y una articulación DIP hiperextendida. En estos casos, después de liberar las contracturas con o sin una liberación articular, se consigue un enderezamiento pasivo completo pero una prueba de tenodesis (flexionando la muñeca del paciente se extienden los dedos sugiriendo la integridad del tendón) será negativa. En estos casos puede plantearse un procedimiento de tensado del deslizamiento central. Esto puede hacerse volviendo a unir el deslizamiento central atenuado utilizando un anclaje óseo o haciendo una incisión de «Chamay» y avanzando el tendón proximalmente como puede verse en este caso.
Este caso ilustra una enfermedad de Dupuytren recidivante que afecta al dedo meñique izquierdo en un hombre de mediana edad. La intervención primaria fue una fasciectomía limitada realizada hace 10 años. Se observa enfermedad recurrente y progresión de la enfermedad hacia el dedo causando una contractura de la articulación MCP de 30 grados y una contractura de la articulación PIP de 80 grados. Existe una hiperextensión de la articulación DIP que sugiere una atenuación del deslizamiento central. La piel palmar está cicatrizada e indurada, lo que sugiere su afectación por la enfermedad. Tras una discusión detallada, se ha tomado la decisión de realizar una dermofasciectomía con injerto de piel de espesor total. Los procedimientos complementarios previstos son la liberación de la articulación PIP y un estiramiento del deslizamiento central.
Los lectores también encontrarán de interés las siguientes técnicas de OrthOracle:
Fasciectomía palmar y digital para Dupuytrens
Fasciectomía limitada para la enfermedad de Dupuytrens más plastias en Z
Inyección de colagenasa (Xiapex) y manipulación para la contractura de Dupuytrens
Autor: Rajive Jose FRCS
Institución: The Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
