Corrección de la no unión de la fractura tibial mediante Taylor Spatial Frame (Smith and Nephew)
Visión general
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La no unión tibial se produce en aproximadamente el 5% de las fracturas, aunque las tasas son mayores tras fracturas abiertas, con una incidencia de hasta el 40% en las fracturas tibiales abiertas Gustilo-Anderson 3B.
No existe una definición radiológica consensuada de la no unión, aunque el sistema RUST (Puntuación de Unión Radiológica de la Tibia) puede utilizarse como guía. Se evalúan las radiografías AP y laterales y cada una de las cuatro corticales visibles recibe una puntuación de 1 a 3 (1- sin callo, 2- callo puente, 3- fractura con callo puente no visible) con una puntuación de 10 o más que representa la unión radiológica. Una definición de no unión citada a menudo es una fractura que no ha cicatrizado en 9 meses o que no ha mostrado progresión de la cicatrización en radiografías tomadas con 3 meses de intervalo. Sin embargo, muchas fracturas abiertas tardan más de 9 meses en curarse y a menudo las fracturas que tardan en curarse no necesitan más que tiempo para lograr la unión. Por lo tanto, una definición pragmática (aunque subjetiva) de la no unión es una ausencia de consolidación radiológica con síntomas continuos en la que no se prevé la unión sin una nueva intervención.
Las no uniones pueden clasificarse de varias maneras. La más común es dividirlas en hipertróficas, oligotróficas o atróficas. En la no unión hipertrófica hay formación de callo pero persiste la fractura y se considera que el problema principal es mecánico con una estabilidad inadecuada. En la no unión atrófica hay una formación mínima de callo y el problema subyacente es biológico (extremos óseos no viables, vascularidad deficiente). Las no uniones oligotróficas se sitúan entre los dos extremos con una mezcla de causas biológicas y mecánicas. Las no uniones con infección o pérdida ósea son entidades separadas.
La no unión puede deberse a multitud de factores y el tratamiento se adapta para abordar esos factores. Los factores del paciente incluyen afecciones médicas como enfermedades vasculares y diabetes con mal control o complicaciones. El tabaquismo es una causa bien reconocida de complicaciones tras la fijación de una fractura, con un mayor tiempo hasta la unión y un riesgo significativamente mayor de no unión. Las anomalías endocrinas, como el hipotiroidismo, pueden contribuir a la no unión y la deficiencia de vitamina D es un hallazgo común en aquellos con no unión aunque es incierto si esto es causal y si la corrección de la vitamina D mejora la curación. Se considera que una serie de fármacos perjudican la curación ósea incluyendo los esteroides. Durante mucho tiempo se ha culpado a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) de perjudicar la cicatrización ósea, aunque faltan pruebas de buena calidad que demuestren que el uso de AINE provoque la no unión (en lugar de que los pacientes con no unión tomen AINE porque les duele la pierna).
Además de los factores del paciente, una serie de factores relacionados con la fractura y su tratamiento pueden contribuir al desarrollo de la no unión. Se puede pensar en ellos en términos de las 4 S.
- Estéril. ¿Existe una infección subyacente relacionada con la lesión original (por ejemplo, una fractura abierta) o con su tratamiento posterior?. La infección relacionada con la fractura es una causa frecuente de no unión e incluso fracturas que se suponían asépticas pueden resultar infectadas tras la toma de muestras intraoperatorias en el momento de la cirugía de no unión.
- Recto. ¿Se ha alineado adecuadamente la extremidad?. Restablecer la alineación mecánica de las fracturas de las extremidades inferiores es esencial para restaurar el entorno biomecánico y normalizar las fuerzas que actúan sobre el hueso para facilitar la curación.
- Estable. La fijación con una estabilidad incorrecta es probablemente la causa más común de no unión. La mayoría de las veces está relacionada con una estabilidad inadecuada en el foco de la fractura que produce una no unión hipertrófica, pero la no unión también puede deberse a que la fijación produce un entorno mecánico demasiado rígido, lo que normalmente ocurre cuando se utilizan placas bloqueadas con demasiados tornillos y un hueco en el foco de la fractura: la construcción es tan rígida que se suprime el micromovimiento y se produce una no unión atrófica. La relación de la unidad de curación ósea y la tensión mecánica está elocuentemente esbozada en el artículo de BJJ de Elliott et al, en esencia para la formación ósea y la unión de la fractura la tensión en el foco de fractura debe reducirse con el tiempo de acuerdo con la teoría de la tensión de Perren (el hueso se forma cuando la tensión es <2%).
- Estimular. Enalgunas fracturas, la unidad de cicatrización ósea se ha «apagado» y es necesario estimularla para que se reinicie, ya sea con injerto óseo u otras técnicas de estimulación.
Los fijadores anulares se utilizan en las no uniones tibiales para diversas indicaciones. Pueden utilizarse simplemente para añadir estabilidad a una no-unión hipertrófica, ya que la distracción en un marco es una forma fiable de reducir la tensión en el foco de la fractura y lograr la unión. Son especialmente útiles en los casos en los que se confirma o sospecha una infección, ya que la pequeña huella del armazón evita tener estructuras metálicas en un campo infectado. La deformidad intercurrente puede tratarse con fijadores de anillo que permiten una corrección gradual de la deformidad que evita someter a los tejidos blandos a una tensión indebida y, en particular, cuando una corrección aguda puede estirar los nervios con demasiada rapidez y provocar una lesión nerviosa.
El marco espacial Taylor (TSF) utiliza seis puntales ajustables a lo largo del segmento de trabajo, en lugar de las varillas roscadas tradicionales de Ilizarov, para crear un hexápodo. El hexápodo es un concepto de ingeniería, el uso de 6 puntales ajustables permite corregir la deformidad en cualquier plano. Este concepto se basa en la plataforma Stewart Gough y, en combinación con el software, permite programar el armazón para corregir simultáneamente la deformidad en cualquier plano mediante una «bisagra virtual». Así pues, el TSF es una potente herramienta para corregir deformidades complejas, además de compartir las ventajas de los marcos de Ilizarov tradicionales en el tratamiento de las no uniones infectadas.
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Autor: Paul Fenton FRCS (Tr & Orth)
Institución: The Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
