Defecto osteocondral (astrágalo): HAMIC (Chondrotissue by Biofuse) y Osteotomía maleolar medial
Visión general
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El tobillo es la tercera articulación más común (después de la rodilla y el codo) en verse afectada por la osteocondritis disecante, siendo su incidencia de aproximadamente el 0,09%, y presentándose con mayor frecuencia durante la segunda década de la vida. Varios estudios han demostrado que la mayoría de estas lesiones se localizan en las zonas centro-medial y centro-lateral. Las lesiones mediales tienden a ser más profundas y se asocian a cambios subcondrales. La naturaleza más profunda, a veces quística, de las lesiones mediales del astrágalo podría interpretarse como un apoyo a la teoría de que una fisiopatología distinta del traumatismo puede contribuir al desarrollo de estas lesiones.
La limitada capacidad de cicatrización de las lesiones osteocondrales del astrágalo es multifactorial. El 60% del astrágalo está cubierto por cartílago, que en sí mismo tiene una escasa capacidad regenerativa intrínseca debido a su avascularidad. El cartílago depende de la nutrición del líquido sinovial y del hueso subcondral. El astrágalo también tiene un suministro sanguíneo deficiente, lo que disminuye aún más la capacidad del cartílago talar para curarse tras una lesión. El riego sanguíneo del astrágalo procede de una compleja red anastomótica entre los angiosomas arteriales peroneo, tibial posterior y tibial anterior. Esta compleja red procedente de múltiples vasos da lugar a ciertas «zonas divisorias de aguas», con un suministro sanguíneo deficiente que se sitúan en los márgenes de dichas zonas, donde este solapamiento limitado de los vasos.
Un estudio cadevérico de Lomax et al 2014, mostró una perfusión relativamente pobre en las secciones posteromedial, posterolateral y medio-medial del hueso subcondral. Shepherd et al |(1999) hallaron un grosor de 0,7 a 1,2 mm en el tobillo frente a 1,5 a 2,6 mm en la rodilla, lo que puede reducir la capacidad del cartílago local para resistir las cargas de cizallamiento e impacto.
Las estrategias de reparación artroscópica del cartílago incluyen la estimulación de la médula ósea mediante perforación intraarticular, conocida como microfractura, y también la perforación retrógrada. La estimulación de la médula ósea suele utilizarse como primera línea de tratamiento tras el fracaso de las medidas no operatorias. Las células y los factores de crecimiento procedentes de la médula ósea estimulan la reparación, dando lugar a la formación de fibrocartílago dentro del defecto. El fibrocartílago está compuesto principalmente por colágeno de tipo I, en lugar del colágeno de tipo II que predomina en el cartílago hialino que recubre las articulaciones sinoviales. Aunque el colágeno de tipo I es biomecánica y estructuralmente inferior al cartílago hialino natural, la técnica produce una mejoría clínica fiable con reducción del dolor y aumento de la función en el 65% al 90% de los casos.
Existen diversos indicadores pronósticos relevantes asociados a la estimulación de la médula ósea, como la edad del paciente, la cronicidad de la lesión, su tamaño, localización y contención, y la presencia de quistes subcondrales o degeneración articular asociada. El tamaño del OLT muestra una relación inversa con el resultado tras la microfractura. Chuckpaiwong et al revisaron 105 lesiones osteocondrales del tobillo tratadas artroscópicamente y el tamaño de la lesión estaba fuertemente correlacionado con el resultado satisfactorio. No se notificaron fracasos del tratamiento cuando las lesiones tenían un diámetro medio inferior a 15 mm, mientras que sólo el 3% de los pacientes tuvieron un resultado satisfactorio con una lesión de 15 mm o más. Otro estudio de Choi et al informó de hallazgos similares, con lesiones de menos de 15 mm2 según las imágenes de resonancia magnética que lograron resultados clínicos satisfactorios, y malos resultados en las de más de 15 mm.
Por lo tanto, la microfractura sigue siendo el patrón oro para las lesiones que miden menos de 15 mm2. aunque incluso cuando son de este tamaño las lesiones del hombro talar, las lesiones quísticas y las que presentan cambios degenerativos asociados en las superficies tibial y talar se asocian a peores resultados.
Las limitaciones de las técnicas artroscópicas de estimulación de la médula ósea en el tratamiento de lesiones de mayor tamaño y como revisión de tratamientos fallidos ha llevado a la adopción de otras técnicas quirúrgicas.
Las estrategias de regeneración del cartílago incluyen la implantación autóloga de condrocitos (ACI) y la implantación autóloga de condrocitos inducida por matriz (MACI). Estas técnicas suelen considerarse después de un tratamiento artroscópico de estimulación de la médula ósea sin éxito o pueden utilizarse para tratar lesiones más grandes que se cree que probablemente no responderán al tratamiento artroscópico.
La ACI y la MACI son procedimientos en dos fases en los que el cartílago hialino se extrae del astrágalo anterior o de la porción de la rodilla que no soporta carga como primera fase. El cartílago se cultiva para ampliar la población de condrocitos, antes de que éstos se reimplanten en la lesión osteocondral y se mantengan en su sitio, ya sea cosiendo un parche perióstico sobre el defecto o utilizando una matriz de colágeno. El objetivo es regenerar un nuevo cartílago hialino que pueda incorporar y rellenar la lesión condral.
A diferencia de los procedimientos ACI (implantación autóloga de condrocitos) y MACI (implantación autóloga de condrocitos inducida por matriz), que requieren la extracción de cartílago durante el primer procedimiento y luego un segundo procedimiento para implantar las células, el procedimiento HAMIC es una técnica de una sola fase. Giannini et al compararon a 56 pacientes que recibieron ACI con 25 pacientes tratados con AMIC en un solo paso. Su grupo no encontró diferencias en la mejora de las puntuaciones de los resultados e informó de hallazgos similares en la resonancia magnética y en la artroscopia de segunda exploración. La condrogénesis inducida por matriz autóloga (AMIC) es una técnica que utiliza una membrana de colágeno porcina en asociación con técnicas de estimulación de la médula ósea para tratar lesiones osteocondrales.
La HAMIC es una técnica que utiliza ácido poliglicólico (PGA) y un andamio de hialuronina (Chondrotissue®️) para tratar lesiones osteocondrales. Este andamio es en realidad una membrana impregnada de ácido hialurónico liofilizado de alta concentración. La membrana proporciona una cobertura inmediata del defecto osteocondral, así como estabilidad mecánica sobre la superficie de la lesión. Es porosa y actúa como sustrato en el que crecen las células madre y los factores de crecimiento producidos por la estimulación de la médula ósea. La adición de ácido hialurónico estimula la condrogénesis a partir de células madre y da lugar a colágeno de tipo II. La membrana se absorbe completamente en 4 meses.
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Injerto osteocondral del astrágalo (procedimiento OATS)
Autor: Nick Cullen FRCS
Institución: The Royal National Orthopaedic Hospital, Stanmore, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
