Denervación de la articulación facetaria (columna lumbar) con el generador Abbott IonicRF
Visión general
Suscríbase para obtener acceso completo a esta operación y al extenso Columna vertebral Atlas de Cirugía.
La espondilosis lumbar es una afección muy común y suele observarse como parte del proceso normal de envejecimiento de la columna vertebral. El término se utiliza para describir los cambios degenerativos que se observan en la columna vertebral y que incluyen la degeneración de la articulación facetaria y del disco. Estos cambios pueden provocar la aparición de dolor de espalda. Si alguno de los cambios degenerativos provoca la compresión de las raíces nerviosas, puede causar dolor radicular neuropático que se presenta como ciática en las extremidades inferiores.
El dolor de espalda relacionado con los cambios degenerativos es frecuente y normalmente puede tratarse optimizando la función muscular y manteniéndose activo; la aportación fisioterapéutica es útil para aconsejar ejercicios pertinentes de estabilidad del tronco y fortalecimiento de los músculos glúteos para sostener la columna y la alineación de pie, y ejercicios de estiramiento para prevenir el espasmo muscular localizado. Sin embargo, el dolor de espalda continuado puede causar una pérdida progresiva de la función y la incapacidad para realizar las actividades cotidianas normales.
El NICE publicó en 2016 una guía nacional sobre el tratamiento del dolor lumbar y radicular(https://www.nice.org.uk/guidance/ng59). Si los pacientes presentan “señales de alarma”, deben ser remitidos a un servicio urgente de diagnóstico por imagen. Dichas “banderas rojas” incluyen el dolor nocturno, el malestar sistémico, el déficit neurológico progresivo, la deformidad focal progresiva y el dolor continuo resistente al tratamiento conservador. Para los pacientes que no presentan banderas rojas, puede utilizarse la herramienta STarT Back para planificar la vía de tratamiento a seguir; fue desarrollada por la Universidad de Keele para estratificar la gravedad de los síntomas asociados a la lumbalgia y se utiliza habitualmente en atención primaria y servicios de triaje(https://startback.hfac.keele.ac.uk) para guiar el tratamiento inicial. Si no existe una causa estructural para el dolor de espalda, o hay muchos cambios degenerativos sin una causa focal específica para el dolor, se clasifica como lumbalgia inespecífica. Para el tratamiento de la lumbalgia inespecífica, la mejor opción suele ser la autogestión y, potencialmente, un programa psicosocial y físico combinado si existe alguno disponible a nivel local.
Para los pacientes con lumbalgia específica en los que existe una causa estructural focal que se correlaciona con los síntomas del paciente, las opciones incluyen la terapia de inyecciones para identificar las fuentes de dolor y tratarlas. El efecto de las inyecciones de esteroides sólo dura poco tiempo, por lo que se utilizan en la mayoría de los pacientes para romper el ciclo de dolor repetitivo y espasmo muscular, y luego permitirles continuar con las medidas conservadoras; sólo en raras ocasiones los pacientes requieren una intervención quirúrgica formal. Las inyecciones de esteroides tienen más éxito cuando se utilizan para un prolapso discal agudo, ya que el prolapso suele resolverse para cuando el esteroide ha desaparecido. Sin embargo, otras patologías degenerativas de la columna no mejoran espontáneamente con el tiempo, por lo que los pacientes deben ser capaces de autocontrolar sus síntomas o plantearse un tratamiento alternativo.
La lumbalgia puede deberse al dolor de las articulaciones facetarias degenerativas o a la enfermedad discal degenerativa. Tradicionalmente, para el dolor de las articulaciones facetarias se utilizaban inyecciones de esteroides. Esto proporcionaba un alivio a corto plazo del dolor originado en las articulaciones, pero a menudo desaparecía al cabo de unas semanas o meses. La orientación actual sugiere buscar tratamientos que proporcionen un alivio de los síntomas a más largo plazo y para ello puede utilizarse la denervación de la articulación facetaria. Para confirmar que el dolor procede de la articulación facetaria, se coloca una inyección diagnóstica de anestésico local alrededor del nervio sensorial de la rama medial de ese nivel espinal, que bloqueará la sensación de dolor procedente de esa articulación facetaria. Debe utilizarse un pequeño volumen de anestésico local para evitar anestesiar otras estructuras y niveles adyacentes (Wahezi SE et al, PM R 2018). Si el “bloqueo de rama medial” anestésico local diagnóstico reduce el dolor, es apropiado proceder a una denervación por radiofrecuencia de la articulación facetaria. Esto puede mejorar el dolor de la articulación facetaria durante dos o tres años, pero existe la posibilidad de que el dolor reaparezca durante ese tiempo. La mayoría de los estudios utilizan un punto de corte de >50% de reducción de la puntuación del dolor tras el bloqueo de la rama medial para considerar la posibilidad de proceder a la denervación por radiofrecuencia, aunque conviene tener en cuenta que también puede haber un efecto placebo de confusión. Es probable que el bloqueo de la rama medial sea un mejor indicador pronóstico que la inyección intraarticular de la articulación facetaria al examinar la respuesta a largo plazo a la denervación de la articulación facetaria(Cohen SP et al, Reg Anesth Pain Med 2015).
La denervación por radiofrecuencia consiste en insertar una aguja especializada bajo guía fluoroscópica o ecográfica, de modo que la punta se sitúe junto a la rama medial (dorsal) de la raíz nerviosa saliente en la cara dorsal medial de la apófisis transversa de la vértebra lumbar. No se puede ver el nervio en las imágenes, por lo que la posición del nervio se presume basándose en estudios anatómicos y en un bloqueo previo positivo de la rama medial. A continuación se inserta una sonda en esa aguja y se hace pasar una corriente a través de ella para coagular los tejidos alrededor de la punta de la aguja. Esto interrumpe el suministro sensorial a las articulaciones facetarias y pretende eliminar la sensación de dolor de esa articulación. No elimina los cambios degenerativos subyacentes y el dolor suele reaparecer al cabo de dos o tres años.
Hay varias empresas diferentes que han diseñado equipos de denervación por radiofrecuencia. Yo utilizo el equipo Abbott Neurotherm en esta técnica, ya que utiliza agujas de menor diámetro que otros equipos (lo que produce menos dolor postoperatorio) y permite guardar las preferencias del cirujano para facilitar el proceso durante la intervención.
Los lectores de OrthOracle encontrarán de interés las siguientes técnicas de instrucción asociadas:
Bloqueo de la raíz nerviosa lumbar
Fusión lumbar intersomática anterior L5/S1 [Globus INDEPENDENCE MIS®].
Descompresión de la línea media de la columna lumbar (para estenosis espinal)
Autor: Mr Stephen Morris FRCS (Tr & Orth).
Institución: Avon Orthopaedic Centre, Southmead Hospital, Bristol
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu