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La compresión metastásica de la médula espinal (CMME) es la compresión de la médula espinal o la cauda equina por depósitos metastásicos en la columna vertebral, que provoca una compresión neural directa o una fractura patológica con inestabilidad. Es una afección poco frecuente en la población general, con una incidencia de hasta 80 casos por millón. Sin embargo, en pacientes con cáncer tiene una incidencia de alrededor del 5%. El 23% de los pacientes con CCSM la desarrollarán como primera presentación de su cáncer. Los síntomas y signos pueden ser rápidamente progresivos y requerir una intervención de urgencia para evitar una parálisis a largo plazo. Por lo tanto, es esencial conocer bien el CCSM y tener un umbral bajo para investigar si los síntomas sugieren un CCSM.
La incidencia de metástasis óseas es más frecuente en el cáncer de mama, seguido del de próstata, tiroides, pulmón, riñón y, por último, los cánceres gastrointestinales. Se desarrollan por diseminación a través del plexo venoso (de Batson), la irrigación arterial, los linfáticos o la invasión directa. La columna torácica y lumbar se ven afectadas con más frecuencia que la cervical y alrededor del 50% de los pacientes con metástasis en la columna pueden tener varios niveles afectados. La enfermedad metastásica es mucho más frecuente que los tumores óseos primarios que afectan a la columna vertebral pero, en presencia de una lesión neoplásica única en la columna vertebral y sin una lesión primaria evidente en un órgano sólido, debe considerarse y tratarse el tumor óseo primario en discusión con la unidad regional de tumores óseos.
El Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) ha publicado orientaciones sobre el tratamiento del CCSM. En ella se incluye el uso de esteroides para reducir el edema alrededor del tumor, se aconseja el reposo en cama para reducir las fuerzas a través de la médula espinal y se indica cuándo debe realizarse una resonancia magnética. Confirma que el cirujano de la columna vertebral y el oncólogo deben mantener un debate minucioso para decidir qué opciones de tratamiento serían adecuadas para el paciente y asegurarse de que se le dan todas las opciones adecuadas para que pueda dar su consentimiento informado.
Como parte de la evaluación del paciente, existen sistemas de puntuación para calcular la salud general y la función, así como el efecto del tumor sobre la columna vertebral y la médula espinal. Entre ellos se incluyen la puntuación de inestabilidad neoplásica espinal (SINS), la puntuación Tokuhashi y la puntuación Tomita. Se ha comprobado que predicen la supervivencia y pueden ayudar a planificar la magnitud de la cirugía.
Tomita K et al (2001): Estrategia quirúrgica para las metástasis vertebrales. Columna vertebral 26(3):298-306
Tokuhashi, Y et al (2005). Un sistema de puntuación revisado para la evaluación preoperatoria del pronóstico de los tumores metastásicos de la columna vertebral. Columna vertebral 30(19):2186-2191
Las opciones para el tratamiento del CECM suelen incluir radioterapia, quimioterapia, estabilización y descompresión posterior, descompresión anterior / corpectomía, resección en bloque o cuidados paliativos. Las directrices del NICE establecen que debe considerarse la cirugía para el CCSM en presencia de inestabilidad o cuando el dolor de espalda significativo no haya mejorado con medidas conservadoras. El objetivo principal de la cirugía o del tratamiento activo no quirúrgico es lograr la descompresión de la médula espinal al tiempo que se garantiza la estabilidad, y debe iniciarse tan pronto como sea posible de forma segura si el paciente presenta un déficit neurológico progresivo.
A la hora de considerar el método exacto de intervención quirúrgica, se ha descubierto que realizar una cirugía descompresiva sin estabilización puede dar lugar a un peor resultado funcional, ya que la mayoría de las metástasis se encuentran en el cuerpo vertebral o el pedículo y descomprimir posteriormente puede aumentar las fuerzas a través de la columna anterior, dando lugar a un colapso o una fractura. Por este motivo, la descompresión posterior sólo debe realizarse en el caso de metástasis localizadas en la lámina o el espacio epidural y si no existe riesgo de inestabilidad. Por lo tanto, el procedimiento más habitual para la CCSM en la columna torácica y lumbar es la estabilización posterior con descompresión mediante tornillos pediculares.
En este caso se trata de una paciente que presentó una CCSM sin antecedentes de cáncer previo. La puntuación Tokuhashi sugería una supervivencia media inferior a 6 meses y el SINS sugería que la metástasis era estructuralmente inestable. El paciente decidió que deseaba proceder a una intervención quirúrgica y se sometió a una estabilización y descompresión posterior. Los exámenes preoperatorios no identificaron un cáncer primario pero sí mostraron que tenía niveles bajos de proteínas/albúmina y estaba caquéctica. Existe una alta probabilidad de que se produzcan problemas de cicatrización de heridas tras una intervención quirúrgica por un CCM debido a los bajos niveles de proteínas y al hecho de que a menudo se realizará radioterapia en el periodo postoperatorio.
En lugar de realizar una exposición amplia con elevación del músculo, se decidió llevar a cabo una estabilización percutánea utilizando el sistema de implante Medtronic Longitude y la navegación con el brazo en O. El resultado fue un menor daño de los tejidos blandos y un riesgo potencialmente menor de problemas de cicatrización de la herida. El uso de este sistema permite una guía de navegación para la inserción del tornillo; esto es útil en los casos percutáneos, ya que los métodos tradicionales requieren mucha fluoroscopia, lo que aumenta la exposición a la radiación del personal de quirófano y los cirujanos. Mediante la navegación, no hay una exposición significativa a la radiación para el personal de quirófano.
Corpectomía torácica y estabilización anterior (T7-T9) para un hemangioma agresivo-Medtronic Anterior Legacy
Corrección de escoliosis posterior navegada para escoliosis idiopática adolescente con el sistema Solera de Medtronic
Descompresión lumbar media (para estenosis espinal)
Descompresión cervical posterior y fusión con instrumental DePuy Mountaineer
Laminectomía cervical y resección de tumor medular
Microdiscectomía lumbar por síndrome de cauda equina
Autor: Mr Stephen Morris FRCS (Tr & Orth).
Institución: Avon Orthopaedic Centre, Southmead Hospital, Bristol
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
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