Descompresión del túnel cubital: Liberación in situ distal a proximal del nervio cubital
Visión general
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La compresión del nervio cubital se produce con mayor frecuencia donde el nervio pasa por detrás del epicóndilo medial del codo, atravesando el túnel cubital y entre las dos cabezas del músculo flexor cubital del carpo (FCU) para entrar en el antebrazo. El nervio se comprime debido a la combinación de que se tira de él contra el hueso cuando se flexiona el codo, y a que es aplastado desde su lado superficial por la fascia, los ligamentos y las bandas fibrosas que forman un techo sobre el túnel cubital junto con arcadas de vasos sanguíneos. Los músculos que cruzan el nervio cubital también pueden comprimirlo, como el tríceps (en la arcada de Struthers), el FCU y, cuando está presente, el anconeus epitrochlearis (un músculo que pasa del epicóndilo medial al olécranon, que se encuentra como parte del techo del túnel cubital en aproximadamente 1 de cada 7 personas -no lo confunda con el músculo anconeus, mucho más grande, que se encuentra en la cara lateral del codo).
Los síntomas de la compresión del nervio cubital pueden sentirse en la cara cubital de la mano, la cara medial del codo o a lo largo de la cara cubital del antebrazo; mantener el codo flexionado y, en particular, apoyarse en la cara interna de un codo flexionado provocará los síntomas (que suelen sentirse por la noche, cuando muchas personas flexionan el codo).
A menos que el nervio sea inestable (se desplaza a través del epidóndilo medial hacia la parte anterior del codo con una flexión superior a 90 grados), la descompresión del nervio donde se encuentra mediante la división de las estructuras que se encuentran superficiales al nervio y lo comprometen mejorará normalmente los síntomas intermitentes y evitará el deterioro de la pérdida nerviosa permanente en la mano y el antebrazo (pérdida sensorial en los dedos meñique y anular, atrofia de los músculos intrínsecos de la mano con deterioro de la prensión del pulgar y de la motricidad fina).
La mayoría de los cirujanos están entrenados para identificar el nervio proximal al codo y trazar su recorrido hasta el antebrazo, lo que implica una incisión que se extiende tanto por encima como por debajo del codo; sobre todo en pacientes con brazos gordos, ¡identificar el nervio proximal al túnel cubital puede ser sorprendentemente difícil! El nervio puede encontrarse de forma fiable donde pasa entre las dos cabezas de la FCU y si el nervio se identifica en este lugar, la disección proximal y la liberación pueden realizarse de forma segura y sencilla sin extender la incisión cutánea proximal al epicóndilo medial, minimizando así el riesgo de dañar las ramas del nervio cutáneo medial del antebrazo que pasan cerca del epicóndilo medial.
Se han descrito técnicas endoscópicas para la liberación del túnel cubital, pero éstas requieren un equipo especializado y ofrecen ventajas prácticas limitadas sobre las técnicas abiertas de descompresión del túnel cubital, aparte de la utilización de incisiones más pequeñas. Con la práctica, los cirujanos pueden reducir la longitud de la incisión cutánea utilizada para las descompresiones abiertas a medida que ellos y sus equipos quirúrgicos se familiarizan con la anatomía quirúrgica y la colocación óptima de los retractores.
Dominic Power ha descrito su técnica para la descompresión del túnel cubital en Orthoracle, cuyas indicaciones y técnica son similares en muchos aspectos al procedimiento descrito aquí; entre las diferencias importantes se incluyen la colocación del brazo para facilitar el papel del primer ayudante quirúrgico, el lugar y la extensión de la incisión para evitar posibles daños en los nervios cutáneos y la técnica para la liberación proximal.
Los cirujanos deben ser conscientes de la posibilidad, poco frecuente pero encontrada, de compresión del nervio cubital en la muñeca, donde el nervio cubital atraviesa el canal de Guyon. Tahseen Chaudhry ha descrito su técnica para una liberación combinada de túnel carpiano y canal de Guyon con una sola incisión en Orthoracle y los lectores también encontrarán de interés la técnica de revisión de Dominic Powers:
Revisión de la liberación del túnel cubital con transposición submuscular y aplicación de Axoguard
Autor: Mr Chris Little FRCS (Tr & ORTH)
Institución: The Nuffield Orthopaedic Centre, Oxford, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu