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El término estenosis deriva de la palabra griega que significa ‘estrecho’. La estenosis espinal describe un estrechamiento anormal del espacio de la columna vertebral para las estructuras neurales.
La estenosis espinal lumbar es una afección muy común que afecta hasta al 40% de los adultos mayores de 60 años debido a cambios degenerativos relacionados con la edad , aunque menos del 10% pueden ser sintomáticos.
La estenosis espinal puede producirse en cualquier nivel de la columna vertebral. Su causa más frecuente es la hipertrofia de la articulación facetaria, la hipertrofia del ligamento flavum y las protuberancias degenerativas del disco ancho. Dado que la columna lumbar y la columna cervical se mueven más que la columna torácica, los cambios estenóticos son más frecuentes en estas secciones móviles de la columna. Por la columna lumbar pasan más fuerzas, lo que significa que los cambios estenóticos son más frecuentes en esta zona.
La estenosis espinal puede afectar al canal central y a los recesos laterales, pero también puede causar estenosis foraminal. También puede asociarse a un deslizamiento o espondilolistesis que puede ser hacia delante (anterolistesis), hacia atrás (retrolistesis) o hacia un lado (listesis lateral), asícomo a una deformidad más general de la columna. También hay un subgrupo de pacientes que padecen una estenosis congénita que les predispone a volverse sintomáticos si desarrollan cambios degenerativos más adelante.
La afección suele presentarse de forma insidiosa con claudicación espinal. El término claudicación significa dolor tipo calambre en las piernas con el esfuerzo; deriva del verbo latino ‘cojear’ y remite a la marcha anormal del emperador Claudio. La claudicación espinal o neurogénica se manifiesta como parestesia o dolor, que progresa a dolor y debilidad. Los pacientes suelen tener claudicación espinal que afecta a ambas extremidades inferiores, pero puede presentarse unilateralmente. El dolor suele empezar cuando los pacientes llevan más de unos minutos de pie en una misma posición o si caminan más de 5-10 minutos. Los pacientes suelen quejarse de que los síntomas empeoran si tienen que caminar despacio por las tiendas. Inclinarse hacia delante sobre un bastón, un bastidor o un carrito de la compra puede aliviar sus síntomas, ya que la flexión ensancha el canal espinal lumbar. Los pacientes también describen que necesitan sentarse o inclinarse hacia delante para que sus síntomas desaparezcan.
La mayoría de los pacientes pueden tratarse de forma no quirúrgica con analgésicos neuropáticos, haciendo hincapié en mantenerse lo más activos posible para evitar el desacondicionamiento y modificando las actividades que provocan sus síntomas. Sin embargo, para aquellos que han agotado las medidas no quirúrgicas, la cirugía puede ser beneficiosa.
La descompresión lumbar es una técnica quirúrgica bien descrita para tratar la estenosis del canal lumbar e indicada cuando el paciente tiene síntomas de claudicación neurogénica y/o dolor radicular que están afectando a su calidad de vida, y el tratamiento conservador ha fracasado.
El objetivo de la operación es lograr una descompresión satisfactoria de las raíces nerviosas comprimidas en el canal, el receso lateral y los forámenes proximales del nivel implicado.
Una consideración importante es minimizar la disrupción de los tejidos blandos y óseos, lo que puede conducir a un menor dolor postoperatorio. Y lo que es más importante, minimizar la exposición reduce el riesgo de provocar una inestabilidad postoperatoria iatrogénica tardía en el nivel operado . Esto es especialmente importante si existe una microinestabilidad preexistente en el nivel índice. La inestabilidad tardía puede provocar una estenosis recurrente, un peor dolor lumbar y peores resultados a largo plazo.
La «banda de tensión» anatómica posterior está formada por estructuras de tejido blando que incluyen la musculatura paraespinal, el ligamento supraespinoso, los elementos posteriores de las vértebras y las articulaciones facetarias,y éstas son, en la medida de lo posible, las estructuras que se pretende preservar.
Se han introducido varias modificaciones en la laminectomía lumbar de la línea media para minimizar la alteración de la columna posterior. Entre ellas se incluyen la descompresión intersegmentaria lumbar, la osteotomía de la apófisis espinosa, la cirugía mínimamente invasiva (CMI) mediante sistemas tubulares y las opciones de microcirugía endoscópica.
No obstante, el objetivo primordial del tratamiento quirúrgico es lograr una descompresión satisfactoria de las raíces nerviosas, ya que éste es el factor más importante para determinar los resultados postoperatorios.
El abordaje «por encima» es una modificación adicional de la descompresión lumbar estándar, que implica un abordaje unilateral y el desplazamiento del corredor operatorio al lado contralateral de los elementos neurales pasando «por encima» de la theca.
De este modo se reduce la disrupción de la banda de tensión posterior que contribuye a la estabilidad segmentaria. La musculatura paraespinal contralateral y la cápsula de la articulación facetaria se conservan por completo. Con una menor disrupción de los tejidos blandos, los pacientes también deberían tener menos dolor postoperatorio.
En este caso concreto utilizo el aspirador ultrasónico Sonopet de Stryker para realizar parte de la resección ósea. Se trata de una técnica muy segura que minimiza el riesgo de lesión dural al resecar hueso cerca de estructuras neurales.
Los lectores de OrthOracle también encontrarán de interés las siguientes técnicas asociadas:
Descompresión de la línea media de la columna lumbar (para la estenosis espinal)
Fusión lumbar transforaminal L5/S1 intersomática mínimamente invasiva con tornillos pediculares Nuvasive, retractor MAS y jaula OIC PEEK de Stryker.
Descompresión lumbar para la estenosis espinal
Fusión lumbar intercorporal transforaminal L4-S1 navegada y descompresión con Medtronic Solera y Artic-L
Autor: Mark Nowell FRCS
Institución: Southmead Hospital, Bristol, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
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