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Fasciotomía compartimental y fijador externo Hoffmann de 3 vanos para fractura abierta de tibia

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Las fracturas abiertas de tibia son la fractura abierta de hueso largo más frecuente, con una incidencia anual de 3,4 por cada 100.000 habitantes. La edad media de los pacientes es de 43 años, aunque la distribución es bimodal. Afectan con mayor frecuencia a varones adultos jóvenes y a mujeres de edad avanzada. El mecanismo habitual es por un traumatismo de alta energía, como una colisión automovilística o una caída desde una altura considerable.

Las fracturas abiertas de tibia fueron clasificadas por Gustilo y Anderson en 1976 y revisadas posteriormente en 1984. Las fracturas se clasifican en primer lugar por el mecanismo de lesión: nivel de energía. Las lesiones de alta energía son automáticamente de tipo III. El tipo III se subdivide a su vez en A, B y C.

  • Tipo I: Baja energía; herida inferior a 1 cm; limpia; patrón de fractura simple.
  • Tipo II: Baja energía; herida mayor de 1 cm; daño de tejidos blandos no extenso; sin colgajos ni avulsiones; patrón de fractura simple.
  • Tipo III: Alta energía; daño extenso de los tejidos blandos; o fractura multifragmentaria / fractura segmentaria / pérdida ósea independientemente del tamaño de la herida de los tejidos blandos; o lesión por aplastamiento grave; o lesión vascular que requiera reparación; o contaminación grave, incluidas las lesiones de corral.

El tipo III se ha subdividido en:

  • III-A: Tejido blando adecuado para cubrir el hueso.
  • III-B: Extensa lesión de partes blandas con desprendimiento del periostio y exposición del hueso; contaminación importante de la herida.
  • III-C: Lesión arterial que requiere reparación.

Es importante destacar que la clasificación de Gustilo Anderson sólo debe determinarse tras el desbridamiento quirúrgico y debe reconocer el nivel de energía a partir del mecanismo de la lesión.

Más recientemente se ha desarrollado el sistema de clasificación del Hospital Ganga en un esfuerzo por ayudar a pronosticar mejor entre la salvación del miembro o la amputación. Este sistema puntúa 3 criterios (piel, tejidos blandos y daño esquelético) de 1 a 5 y también tiene factores de riesgo adicionales (edad > 65 años; contaminación; enfermedad crónica; lesión sistémica; otro traumatismo – 2 puntos por factor de riesgo adicional). La puntuación se correlaciona con el tratamiento recomendado y los resultados probables. Es más útil para las lesiones Gustilo Anderson III-B, ya que se trata de un grupo amplio. También ha demostrado una mayor sensibilidad y especificidad para predecir la amputación en comparación con otras puntuaciones de gravedad. Una puntuación de 14 o menos (sobre 29) ha mostrado una buena especificidad y sensibilidad para recomendar la salvación de la extremidad. Una puntuación de 17 o más ha mostrado una precisión similar para predecir la amputación.

Gustilo RB, Anderson JT. Prevención de la infección en el tratamiento de mil veinticinco fracturas abiertas de huesos largos: análisis retrospectivos y prospectivos. J Bone Joint Surg [Am] 1976; 58-A: 453-8.

Rajasekaran S. Ganga hospital open injury severity score – a score to prognosticate limb salvage and outcome measures in type IIIB open tibial fractures. Indian J Orthop 2005; 39: 4-15.

Los principios para el tratamiento de las fracturas abiertas han sido acordados entre la Asociación Británica de Ortopedia (BOA) y la Asociación Británica de Cirujanos Plásticos, Reconstructivos y Estéticos (BAPRAS). Sus recomendaciones pueden descargarse como norma para traumatología (BOAST). He aquí un resumen de las normas:

  • Los pacientes con fracturas abiertas de huesos largos deben ser tratados en un centro especializado que pueda proporcionar una atención ortoplástica combinada.
  • Los antibióticos deben administrarse, idealmente, en la hora siguiente a la lesión.
  • La extremidad lesionada debe someterse a una evaluación periódica / documentada del estado neurovascular.
  • La extremidad debe realinearse y entablillarse.
  • Evaluación continua para evitar el síndrome compartimental.
  • La herida debe fotografiarse y cubrirse con una gasa empapada en suero salino (evite «mirar» repetidamente y los minilavados).
  • Momento del desbridamiento:
    • Inmediato – altamente contaminada (agricultura, acuática, aguas residuales) o compromiso vascular
    • En 12 horas – para lesiones solitarias de alta energía
    • En 24 horas – para todas las lesiones de baja energía
  • Cobertura / cierre definitivo del tejido blando en 72 horas.

El síndrome compartimental se define como un aumento de la presión dentro de un compartimento fascial que causa isquemia tisular local e hipoxia. Se manifiesta por una situación progresiva y de deterioro. Inicialmente se eleva la presión intersticial del compartimento. Esto provoca el colapso de las venas de paredes finas causando así hipertensión venosa. El flujo sanguíneo que sale del compartimento se ve por tanto comprendido y, como un atasco de tráfico, comienza a retroceder ya que la presión arterial de entrada sigue siendo superior a la presión del compartimento. Con el inicio de la muerte celular, las membranas celulares se rompen y liberan contenidos celulares osmóticamente activos al espacio intersticial. Esto crea un gradiente osmótico que atrae más líquido al compartimento y, por tanto, aumenta aún más la presión. La mionecrosis puede producirse a las 2 horas del inicio del SCA y después de 6-8 horas se ha producido un daño isquémico irreversible. Finalmente la presión es tal que el suministro arterial se ve comprometido y clínicamente esto se reconoce con la ausencia de pulsos. Se trata de una fase tardía y debe evitarse a toda costa.

En esta técnica presento el caso de una fractura abierta de tibia tras un mecanismo de lesión por aplastamiento. El eje de un vehículo de mercancías pesadas (HGV) se cayó de un soporte y atrapó la extremidad del paciente durante unos minutos mientras sus compañeros de trabajo luchaban por levantarlo y sacar al paciente. Aquí se han realizado fasciotomías profilácticas, ya que la probabilidad de desarrollar un SCA es alta.

La fractura se ha estabilizado temporalmente con el sistema de fijación externa Hoffmann 3. Se trata de un sistema de fijación externa modular y multiplanar con capacidad de colocación independiente de clavos, acoplamientos Snap-Fit de montaje rápido y que puede utilizarse en resonancias magnéticas de hasta 3,0 Tesla. El Hoffmann 3 se desarrolló para su uso en traumatología aguda, ortopedia de control de daños y fijación definitiva de fracturas. Los acoplamientos Delta son compatibles con el Hoffmann II y puede utilizar cualquier combinación de bielas de 5, 8 y 11 mm.

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Fractura de la tibia: Fijación con un fijador externo circular Taylor Spatial Frame (TSF) (Smith and Nephew)

Autor: Ross Fawdington FRCS (Tr & Orth)

Institución: The Queen Elisabeth Hospital, Birmingham,UK.

Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.

En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu

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