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Las fracturas de pelvis se producen en dos cohortes principales, los jóvenes y los ancianos. El subgrupo más joven está formado principalmente por pacientes varones que han sufrido accidentes de gran energía y que tienen una buena calidad ósea. Estas fracturas se describen con precisión mediante el sistema de clasificación de la AO. El segundo subgrupo está formado por pacientes mayores que han sufrido traumatismos de baja energía y que tienen una mala calidad ósea. Estas fracturas osteoporóticas de la pelvis están aumentando en frecuencia con el envejecimiento de la población y, a pesar de compartir patrones de fractura con el grupo de alta energía, resulta útil considerarlas de forma diferenciada como fracturas por fragilidad de la pelvis (FFP), en lo que respecta a su tratamiento.
En los pacientes politraumatizados varones jóvenes, una diástasis sacroilíaca indica un patrón de fractura más complejo y menos estable, mientras que su presencia en una lesión de PFC implica una alteración importante de las partes blandas y el desplazamiento de la fractura en estos pacientes es mínimo. Además, la inestabilidad hemodinámica es poco probable en las fracturas PFC, por lo que el principal objetivo terapéutico para este tipo de fracturas son el tratamiento del dolor y la movilización precoz.
Esta técnica quirúrgica OrthOracle describe con detalle la fijación de una fractura clásica por fragilidad de la pelvis (FFP) utilizando el sistema de navegación 3D Brainlab.
La terapia conservadora puede ser una opción para los pacientes con PFC que no sufren un dolor significativo durante la movilización temprana. Por lo tanto, un intento de medicación analgésica y movilización asistida es una opción inicial razonable en muchas fracturas por fragilidad de la pelvis (FFP). Sin embargo, si esto no permite una movilización segura y eficaz, está indicada la fijación quirúrgica precoz. Mi propia preferencia es utilizar un enfoque mínimamente invasivo, que reduce la pérdida de sangre y las complicaciones de los tejidos blandos, especialmente en situaciones que no requieren maniobras de reducción extensas.
La terapia quirúrgica clásica para las fracturas no desplazadas es la inserción de tornillos sacroilíacos, que se guía por las proyecciones fluoroscópicas de entrada, salida y lateral verdadera de la pelvis, y la colocación exacta de estos tornillos depende de la posición anatómica de la lesión. En el caso de una luxación de la articulación sacroilíaca, se utiliza un tornillo de compresión parcialmente roscado perpendicular a la línea articular, mientras que las fracturas transforaminales se estabilizan con tornillos totalmente roscados. Sin embargo, no todos los patrones de fractura pueden tratarse con técnicas mínimamente invasivas. Las fracturas de alta energía también pueden requerir placas posteriores y una luxación sacroilíaca suele requerir una reducción abierta desde un abordaje anterior, pero tiene un alto riesgo de complicaciones neurovasculares, incluidas lesiones del plexo presacro.
Esta técnica clásica mínimamente invasiva utiliza imágenes fluoroscópicas convencionales, en las que está claro que el éxito de la fijación y la frecuencia de complicaciones importantes vienen determinados en gran medida por la calidad de la visualización. En muchos pacientes la fluroscopia funciona bien, pero existen verdaderos retos técnicos para la visualización impuestos por los pacientes muy obesos, así como por los ancianos con hueso osteoporótico, ya que en ambos casos la identificación de los puntos de referencia óseos clave resulta muy difícil (si no imposible). Especialmente en estos casos, una técnica de navegación con instrumentos guiados en 3D supera las limitaciones de la intensificación de imagen tradicional, aunque por supuesto la navegación puede utilizarse para todos los casos si se prefiere.
Mi preferencia es utilizar el sistema de navegación de Brainlab, en combinación con un escáner Siemens Cios 3D de sobremesa. El flujo de trabajo es bastante sencillo: en primer lugar, insertamos una herramienta de referencia en la espina ilíaca anterior contralateral, después referenciamos todos los instrumentos y, a continuación, realizamos una exploración en 3D de la región de interés, en este caso la articulación sacroilíaca. A continuación, si es necesario, realizamos la reducción y la fijación transitoria utilizando una aguja de Kirschner de 2,5 mm, y después volvemos a escanear. Si todo parece bien reducido, taladramos el tornillo utilizando la herramienta de guía de broca de navegación, que muestra la trayectoria calculada dentro del cuerpo S1. La broca se deja en su sitio para realizar vistas convencionales de entrada/salida que verifiquen su posición, seguidas de una inserción canulada del tornillo, controlada de nuevo mediante vistas de entrada/salida y aumentada con cemento de PMMA. Suero et al publicaron un estudio cadavérico en Injury en 2021 en el que demostraron que un solo tornillo SI aumentado con PMMA tiene una estabilidad biomecánica similar a la de 2 tornillos S1/2 no aumentados. Teniendo en cuenta el riesgo de lesión neuroforaminal con cada tornillo sacro utilizado, esto demuestra el valor de poder lograr una fijación quirúrgica adecuada con un solo tornillo cementado en cada lado, en lugar de dos.
Los lectores de OrthOracle también encontrarán de interés las siguientes técnicas quirúrgicas pélvicas y de navegación asociadas:
Fusión de la articulación sacroilíaca, técnica mínimamente invasiva con implante iFuse.
Sustitución total de cadera: Fémur Trident Accolade primero y acetábulo Trident (Stryker) asistidos por robot Stryker Mako
Sustitución total de rodilla: Reemplazo total de rodilla Mako Triathlon asistido por robot con retención del cruzado (STRYKER)
Sustitución total de rodilla: Sustitución robótica de rodilla con sustitución del cruzado MAKO Triathlon
Sustitución total de cadera: Stryker MAKO robótica asistida con implantes Accolade II y Tritanium.
Mears SC: Resultados de las fracturas pélvicas y sacras desplazadas y no desplazadas en adultos mayores. J Am Geriatr Soc 2011, 59
Hopf JC: La fijación percutánea con tornillos iliosacros tras una fractura osteoporótica de anillo posterior de la pelvis reduce significativamente el dolor en pacientes de edad avanzada. Lesiones, 2015, 46, 1631
Autor: Professor Peter Biberthaler MD.
Institución: Technical University of Munich, Klinikum rechts der Isar, Munich, Germany.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
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