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Fractura calcánea: Fijación percutánea de la fractura lingual

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Las fracturas de calcáneo representan el 1-2% de todas las fracturas. Generalmente se producen tras mecanismos de alta energía, con mayor frecuencia caídas desde altura o accidentes de tráfico. La «regla del 10» es útil a la hora de evaluar estas lesiones: aproximadamente el 10% son bilaterales, el 10% son lesiones abiertas y el 10% están asociadas a lesiones de la columna vertebral, normalmente fracturas torácico-lumbares por estallido.

Se trata en su mayoría de lesiones muy importantes cuando son de naturaleza intraarticular, y requieren una comprensión clara de la anatomía de la fractura, y de los factores del paciente (sobre todo el cumplimiento y evitar fumar), así como de lo que puede conseguirse de forma realista con las técnicas operatorias, a la hora de formarse una opinión sobre cómo tratarlas.

La controversia rodea su manejo, en particular si la reducción abierta y la fijación interna están justificadas en algún momento, dada una incidencia nada desdeñable de complicaciones relacionadas con los abordajes abiertos descritas en algunas series, como la rotura de la herida, la infección profunda y los síndromes de dolor relacionados con el compromiso del nervio cutáneo. Esto ha llevado al desarrollo de técnicas menos invasivas para reconstruir las fracturas de calcáneo, como los abordajes por el seno del tarso y las técnicas percutáneas.

En general, las fracturas de calcáneo de tipo lingual tienden a tener un pronóstico más favorable en comparación con los patrones de depresión articular y quizá no resulte sorprendente que el tratamiento de estas lesiones con técnicas percutáneas también ofrezca ventajas. Un reciente estudio retrospectivo de cohortes realizado por Quirine demostró una menor incidencia de problemas en las heridas y de infección profunda cuando las fracturas de tipo lingual se tratan con técnicas percutáneas en comparación con las abiertas.

En esencia, la técnica fue descrita por primera vez por Peter Essex-Lopresti, uno de los primeros cirujanos especializados en traumatología ortopédica del mundo. Ejerció en el Hospital de Accidentes de Birmingham, el primer centro de traumatología especializado del mundo, antes de morir a la trágicamente joven edad de 35 años. Su trabajo se basó en observaciones realizadas tratando a la Sexta División Aerotransportada británica, en la Segunda Guerra Mundial, y constituye un hito importante en la mejora de la vida de los pacientes con estas lesiones. Además de describir los patrones de las fracturas de calcáneo y la técnica percutánea para la fijación de las fracturas de tipo lingual, su trabajo también describe un abordaje del seno del tarso para las fracturas de depresión articular.

El ensayo del Reino Unido sobre la fractura del calcáneo y el titular que lo acompañaba «Fracturas del calcáneo: la cirugía no aporta beneficios» en el British Medical Journal(BMJ) causaron una importante controversia con su afirmación de que la reducción abierta y la fijación interna no deberían recomendarse para las fracturas intraarticulares desplazadas. El debate sobre este artículo continúa, pero lo cierto es que siguen desarrollándose técnicas e implantes más novedosos que evitan la necesidad de recurrir a la cirugía abierta tradicional y se asocian a una menor incidencia inmediata de complicaciones.

También es cierto que estas fracturas deben ser tratadas por cirujanos y unidades acostumbrados a tratar grandes volúmenes de estas lesiones. Esto se reconoce desde hace tiempo, y de hecho Poeze informó específicamente sobre ello en 2008, y en realidad no es más que sentido común. El número medio de operaciones por cirujano en el estudio del BMJ fue de 2 y esto en sí mismo puede estar relacionado con la elevada tasa de complicaciones, concretamente una tasa de infección del 19%, que cualquier cirujano consideraría inaceptable.

Como ocurre con muchos aspectos de los traumatismos complejos, en lugar de decidir didácticamente el tratamiento basándose en una simple revisión radiológica, la toma de decisiones sobre el mejor tratamiento de un paciente concreto se basa en un examen minucioso de la extremidad lesionada, el estudio de las radiografías y las exploraciones y una discusión detallada con el paciente sobre los riesgos y beneficios de cada tratamiento para él a la luz de otros factores como el tabaquismo o las comorbilidades médicas. Por desgracia, este proceso centrado en el paciente no se presta a un ECA.

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Quirine M J van der Vliet 1 , Jeffrey M Potter 2 , Thirza A Esselink 3 , Roderick M Houwert 4 , Falco Hietbrink 4 , Luke P H Leenen 5 , Marilyn Heng. Tratamiento Operatorio Abierto Versus Cerrado de las Fracturas de Calcáneo Tipo Lengua: Serie de casos y revisión de la literatura. J Foot Ankle Surg . Mar-Abr 2020;59(2):264-268. doi: 10.1053/j.jfas.2019.02.006.

Poetze M, Verbruggen J, Brink P. Relación entre el resultado de las fracturas de calcáneo tratadas quirúrgicamente y la carga de fractura institucional: Una revisión sistemática de la literatura. The Journal of Bone and Joint Surgery (Am). 2008. 1013-20.

Griffin D, Parsons N, Shaw E, Kulikov Y, Hutchinson C, Thorogood M, Lamb S. Tratamiento quirúrgico frente a tratamiento no quirúrgico de las fracturas intraarticulares cerradas y desplazadas del calcáneo: ensayo aleatorizado y controlado. The British Medical Journal. 2 de agosto de 2014.

Autor: Paul Fenton FRCS (Tr & Orth)

Institución: The Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK.

Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.

En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu

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