Fractura calcánea: Fusión subastragalina artroscópica primaria
Visión general
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El tratamiento óptimo de las fracturas de calcáneo sigue siendo esquivo. Suelen ser lesiones graves que provocan discapacidad a largo plazo. Las pruebas a favor de la reconstrucción y fijación quirúrgicas son ciertamente cada vez mayores, pero aún no se ha demostrado un beneficio definitivo con la cirugía para la mayoría de las fracturas.
La clasificación de Sanders es la más utilizada y es pronóstica: la clasificación depende de la lesión de la faceta posterior de la articulación subastragalina. Se clasifica según el número de fragmentos articulares desplazados en el corte coronal más ancho del TAC: Fractura desplazada en dos partes de la faceta posterior (tipo 2), en tres partes (tipo 3) o más gravemente conminuta (tipo 4). (Existe una subclasificación (A,B,C) que depende de la posición medial / lateral de la fractura – no es pronóstica y se utiliza raramente).
1. Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, Walling A. Tratamiento quirúrgico en 120 fracturas intraarticulares de calcáneo desplazadas. Results using a prognostic computed tomography scan classification. Clin Orthop Relat Res. 1993
Más recientemente, el ensayo HEFT en el Reino Unido informó sobre los resultados de la cirugía frente al tratamiento conservador. El documento tenía algunos defectos graves y algunas conclusiones muy engañosas, ¡ya que la mayoría de las fracturas graves se excluyeron del estudio! Como tal, en realidad sólo comparaba fracturas mínimamente desplazadas. Merece la pena leer la revisión y la crítica de este artículo por Chris Pearce en el BJJ.
2. Pearce CJ, Wong KL, Calder JD. Fracturas de calcáneo: el sesgo de selección es clave. Bone Joint J. 2015
El abordaje quirúrgico tradicional se basa en una larga incisión lateral en forma de L, con exposición de toda la cara lateral del calcáneo y la articulación subastragalina. Esto permite retirar los fragmentos articulares laterales, para exponer las superficies articulares mediales con una reconstrucción que comienza en el lado medial, aumentando lateralmente para lograr una reducción lo más anatómica posible. La exposición de la piel se basa en el riego sanguíneo de la arteria calcánea lateral, una rama de la arteria peronea. A pesar de ello, las tasas de complicaciones de la herida son elevadas, del orden del 25% o más, con aproximadamente un 8-10% de riesgo de infección profunda. Esto sigue siendo motivo de preocupación y una razón de peso para tratar los casos de forma no quirúrgica.
Más recientemente, se han popularizado los abordajes “mínimamente invasivos”, especialmente el abordaje del seno del tarso. Se trata de una incisión mucho más pequeña, basada en el nivel de la articulación subastragalina. El traumatismo de los tejidos blandos es mucho menor, pero la exposición de las superficies articulares es limitada. Las complicaciones de la herida siguen siendo significativas, entre un 10 y un 15%.
También se han descrito técnicas artroscópicas; hay pocos informes publicados, pero se observa una reducción significativa de las complicaciones de la herida y de las tasas de infección. La técnica es un reto y cada vez se publican más artículos sobre ella, con una mejora constante de las tasas de complicaciones – Llevo utilizando esta técnica desde 2007 para la mayoría de las fracturas de calcáneo (tipo 2 y tipo 3) y ahora utilizo la artroscopia para tratar las fracturas más graves con fusión artroscópica primaria.
3. Pastides PS, Milnes L, Rosenfeld PF. Osteosíntesis percutánea artroscópica del calcáneo: Una técnica mínimamente invasiva para las fracturas intraarticulares desplazadas del calcáneo. J Foot Ankle Surg. 2015
A pesar de estos avances, los resultados funcionales tras la fijación del calcáneo siguen siendo mediocres y la rigidez y el dolor articular siguen siendo significativos. Esto se presenta como dolor continuado sobre el retropié lateral en la región subfibular con rigidez y agarrotamiento (aunque la rigidez rara vez es incapacitante por sí sola). Ciertamente, es frecuente que se necesiten inyecciones de esteroides en la articulación subastragalina para aliviar el dolor y, en casos más graves, una intervención quirúrgica posterior para fusionar la articulación subastragalina. La fusión posterior es más frecuente con el aumento de la gravedad de la fractura (20% en las fracturas de tipo 2 y 45% en las de tipo 3.)
4. Sanders R, Vaupel ZM, Erdogan M, Downes K. Operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures: long-term (10-20 Years) results in 108 fractures using a prognostic CT classification. J Orthop Trauma. 2014
La opinión consensuada en la actualidad es que las fracturas desplazadas de 2 partes deberían evolucionar bien con reducción y fijación interna, con perspectivas razonables a largo plazo. Los resultados tras las fracturas desplazadas de 3 piezas siguen siendo malos y hay pocas pruebas que demuestren que sean mucho mejores que el tratamiento conservador. Para las fracturas más gravemente conminutas, las pruebas están en contra de la reducción abierta, recomendándose la fusión primaria de la articulación subastragalina – El objetivo aquí, por supuesto, es endurecer la articulación de forma permanente, pero minimizar cualquier discapacidad a largo plazo por artritis.
5. Buckley R, Tough S, McCormack R, Pate G, Leighton R, Petrie D, Galpin R. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg Am. 2002
Después de haber tratado las fracturas de calcáneo artroscópicamente durante muchos años, he estado utilizando la artrodesis artroscópica primaria para las fracturas más complejas de 3 ó 4 partes. En este caso, el paciente tiene una fractura articular desplazada, que afecta a la articulación subastragalina posterior. Hay depresión articular con conminución e inusualmente impactación también – no es una fractura clásica de 3 ó 4 partes pero es definitivamente peor que la de 2 partes. El objetivo del paciente es seguir jugando al fútbol como aficionado y, como tal, le aconsejé una fusión subastragalina artroscópica primaria como la mejor forma de conseguirlo.
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Autor: Peter Rosenfeld FRCS(Tr & Orth)
Institución: St Marys Hospital & The Fortius clinic, London, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu