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Las fracturas distales del húmero abarcan una serie de patrones de fractura complejos que incluyen fracturas supracondíleas, fracturas monocolumna o bicolumna y fracturas por cizallamiento coronal. Representan aproximadamente el 7% de todas las fracturas. Tienen una distribución bimodal con un primer pico en los varones de 20 y 30 años, y un segundo pico en los mayores de 70 y es más frecuente en las mujeres. El tipo más común son las fracturas intercondíleas distales, siendo mucho menos frecuentes las fracturas por cizallamiento coronal (6%0 de las fracturas distales del húmero). En nuestra unidad, solemos ver entre 2 y 5 casos al año.
Las fracturas conminutas del húmero distal y, en particular, las fracturas por cizallamiento coronal suponen un reto técnico para el cirujano ortopédico del miembro superior. Aunque se han producido avances en los implantes que salen al mercado, estas fracturas suelen ser técnicamente de difícil acceso y técnicamente difíciles de asegurar una fijación robusta debido al acceso limitado y al stock óseo disponible para la fijación. Se asocian a altas tasas de complicaciones y a malos resultados clínicos. Las comorbilidades, como la diabetes, la osteoporosis y las combinaciones de daños graves en los tejidos blandos, empeoran la capacidad de curación.
El método de tratamiento quirúrgico de este subconjunto de fracturas viene determinado en gran medida por la edad y la función del paciente, así como por la complejidad de la fractura.
En principios generales, los pacientes más jóvenes se someterán a reducción abierta y fijación quirúrgica para intentar preservar el hueso nativo. En las fracturas por cizallamiento coronal puro, el autor principal tiende a fijar utilizando tornillos sin cabeza. Dependiendo de la complejidad y las características de la fractura, esto puede aumentarse con placas de bloqueo dorsales si existe preocupación respecto a la estabilidad biomecánica de la fractura.
En pacientes de edad avanzada con menor demanda funcional, en los que el hueso puede estar osteopénico y más conminuto, la fijación puede ser menos fiable. En estos casos, la artroplastia de codo en forma de hemiartroplastia de codo o sustitución total del codo puede ser la opción más fiable. La longevidad de los pacientes sometidos a artroplastia de codo sigue siendo motivo de preocupación, por lo que tiende a ser una opción de última reserva.
La mayor dificultad a la hora de seleccionar la operación correcta en pacientes activos de entre 50 y 60 años es que suelen presentar patrones de fractura complicados con distintos niveles de osteopenia. En última instancia, el objetivo es un codo sin dolor y funcional. Si puede lograrse una fijación estable, ésta sería preferible a la artroplastia.
Si se planifica una fijación quirúrgica, el autor principal tiende a comprometerse a realizar una osteotomía del olécranon para maximizar la exposición operatoria y garantizar las mejores posibilidades de fijación.
Si no se consigue una fijación estable, una hemiartroplastia de codo sigue siendo una opción viable de rescate con un olécranon que se haya osteotomizado. Smith et al. informaron de una serie de 23 pacientes que mostraron buenos resultados tras una hemiartroplastia de codo y una osteotomía del olécranon.
En las fracturas por cizallamiento coronal, como los fragmentos de la fractura son en gran parte intraarticulares, la opción de un tornillo sin cabeza es ideal para estos patrones de fractura. Un sistema canulado ofrece ventajas para la fijación de fracturas complejas, en las que pueden utilizarse agujas de Kirschner para estabilizar temporalmente los fragmentos de la fractura, lo que a su vez garantiza un posicionamiento adecuado de los tornillos sin necesidad de utilizar agujas de Kirschner adicionales.
Prefiero utilizar el sistema de tornillo de compresión canulado (CCS) de Medartis por la flexibilidad de opciones que ofrece. Este sistema dispone de una amplia gama de diámetros de tornillos de titanio, desde 1,7 mm hasta 7,0 mm, y de longitudes (de 10 a 40 mm). Vienen en opciones con cabeza y sin cabeza, además de tener opciones de rosca corta y larga. También disponen de instrumentación percutánea si surge la oportunidad.
La principal ventaja sobre otros sistemas de tornillos sin cabeza es que, una vez que se ha colocado un alambre, se puede aplicar directamente un tornillo sin cabeza sin fresar el hueso debido a la presencia de una rosca cortante en el tornillo. Esta característica es muy útil para patrones de fractura complejos e inestables. El escariado puede provocar a menudo una pérdida de posición, ya que durante este paso se pierde la sujeción en el hueso.
Para la fractura coronal por cizallamiento, los diámetros más comunes son los tornillos de 2,2 o 3,0 mm de diámetro.
Los lectores de OrthOracle también encontrarán de interés las siguientes técnicas operatorias asociadas:
Fractura distal del húmero (tipo Hoffa): Fijación interna con placa Medartis
Fractura humeral: Fijación de fractura distal transcondilar con placa de compresión de bloqueo de ángulo variable Synthes de 2,7 mm/3,5 mm, abordaje con preservación del tríceps
Fractura humeral: Fijación de fractura de tercio distal con placa humeral distal extraarticular LCP de Synthes
Sustitución total de codo mediante la prótesis total de codo Coonrad-Morrey (Zimmer-Biomet)
Autor: Sam Chan FRCS (Tr & Orth)
Institución: The Queen Elisabeth Hospital, Birmingham, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
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