Las fracturas de calcáneo representan el 1-2% de todas las fracturas. Suelen ser el resultado de mecanismos de alta energía, con mayor frecuencia caídas desde alturas o accidentes de tráfico. La «regla del 10» es útil a la hora de evaluar estas lesiones, aproximadamente el 10% son bilaterales, el 10% lesiones abiertas y el 10% asociadas a lesiones de la columna vertebral, normalmente fracturas por estallido torácico-lumbar.
Se trata en su mayoría de lesiones muy importantes cuando son de naturaleza intraarticular, y requieren una comprensión clara de la anatomía de la fractura, y de los factores del paciente (sobre todo el cumplimiento y evitar fumar), así como de lo que puede conseguirse de forma realista con las técnicas operatorias, a la hora de formarse una opinión y aconsejar a los pacientes sobre el tratamiento.
Existe controversia en torno a su tratamiento, en particular sobre si la reducción abierta y la fijación interna están justificadas en algún momento, dada una incidencia nada desdeñable de complicaciones relacionadas con los abordajes abiertos, como con el abordaje lateral ampliado descrito en algunas series. Dichas complicaciones incluyen la rotura de la herida, la infección profunda y los síndromes de dolor relacionados con el compromiso del nervio cutáneo. Esto ha llevado al desarrollo de técnicas menos invasivas para reconstruir las fracturas de calcáneo, como los abordajes del seno del tarso y las técnicas percutáneas.
El abordaje lateral ampliado permite una visualización excelente de los componentes de la lesión que requieren reducción, a saber, la pared lateral, las articulaciones subastragalina y calcaneo-cuboidea y los tendones peroneos. Se basa en el angiosoma de la arteria calcánea lateral, una rama terminal de la arteria peronea. El uso del abordaje lateral ampliado fue popularizado, entre otros, por el profesor Roger Atkins, del Bristol Royal Infirmary (Reino Unido). Sus dos artículos fundamentales de 1993, publicados en el British Journal of Bone and Joint Surgery (y disponibles en acceso abierto), describen la patoanatomía, el abordaje quirúrgico y la secuencia de fijación. Son una lectura esencial para cualquiera que se embarque en la fijación quirúrgica de fracturas de depresión articular del calcáneo, independientemente del abordaje utilizado.
La fractura de talón del Reino Unido y el titular que la acompañaba en el BMJ causaron una importante controversia con su afirmación de que la reducción abierta y la fijación interna no deberían recomendarse para las fracturas intraarticulares desplazadas. El debate sobre este artículo continúa, pero es cierto que siguen desarrollándose nuevas técnicas e implantes que evitan la necesidad de utilizar el abordaje lateral ampliado. También es cierto que estas fracturas deben ser tratadas por cirujanos y unidades acostumbrados a tratar grandes volúmenes de estas lesiones -la mediana de operaciones por cirujano en el estudio fue de 2 y esto puede estar relacionado con la alta tasa de complicaciones, concretamente una tasa de infección del 19% que cualquier cirujano o unidad consideraría inaceptable. Como ocurre con muchos aspectos de los traumatismos complejos, en lugar de decidir didácticamente el tratamiento basándose en una simple revisión radiológica, la toma de decisiones sobre el mejor tratamiento para un paciente individual se basa en un examen minucioso de la extremidad lesionada, el estudio de las radiografías y las exploraciones y una discusión detallada con el paciente sobre los riesgos y beneficios de cada tratamiento para él a la luz de otros factores como el tabaquismo o las comorbilidades médicas- desgraciadamente este proceso lleno de matices no se presta a un ECA.
En este caso he utilizado el sistema de placas ALPS de Zimmer-Biomet. Prefiero estos implantes cuando fijo fracturas de calcáneo con un abordaje lateral extendido. La instrumentación está bien diseñada, hay buenas opciones de tornillos, incluidos tornillos corticales, de bloqueo y de ángulo variable y, lo que es crucial, la placa y los tornillos tienen un perfil muy bajo una vez completada la fijación, lo que minimiza el riesgo de irritación o pinzamiento de los tejidos blandos.
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