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Se reconoce que las fracturas de tobillo con afectación del maléolo posterior tienen un peor pronóstico, pero el tratamiento y las indicaciones para la fijación del maléolo posterior siguen estando mal definidos. La fijación de las fracturas maleolares posteriores fue descrita por primera vez por Lounsbury y Metz en 1922, quienes utilizaron un abordaje medial extensible para fijar grandes fragmentos posteriores con una clavija ósea. Posteriormente, la enseñanza tradicional abogaba por la fijación de los fragmentos maleolares posteriores en función de su tamaño al evaluarlos en una radiografía lateral, recomendándose la fijación para los fragmentos que representaran un cuarto o un tercio de la superficie articular.
Recientemente se ha producido un cambio de paradigma en el tratamiento de las fracturas maleolares posteriores, ya que se ha reconocido que el tamaño del fragmento maleolar posterior por sí solo no es el único factor predictivo del resultado. Factores como la congruencia articular, la estabilidad posterior de la articulación y la estabilidad ligamentosa del tobillo son también determinantes importantes del resultado.
Existen varias clasificaciones que describen el maléolo posterior, pero la mayoría son una evolución de la descrita por Haraguchi, que las divide en tres tipos en función del aspecto en la TC axial. La lesión de tipo 1 de Haraguchi es un gran fragmento posterolateral que afecta al ligamento sindesmótico posterior, una fractura maleolar posterior de tipo 2 de Haraguchi se extiende medialmente y a menudo tiene dos fragmentos distintos: posterior y posteromedial con el fragmento posteromedial que se extiende hasta afectar al colículo posterior del maléolo medial y, por tanto, la fijación del deltoides profundo puede resultar inestable por este fragmento. Una lesión de tipo 3 es una avulsión en manguito del ligamento sindesmótico posterior, este patrón no suele ser susceptible de fijación y la estabilidad sindesmótica se consigue indirectamente con tornillos sindesmóticos o equivalentes.
La fijación quirúrgica del maléolo posterior puede realizarse mediante varios enfoques. Tradicionalmente se conseguía con el paciente en decúbito supino, reducción indirecta del fragmento y fijación con tornillos insertados de anterior a posterior para capturar el fragmento. Sin embargo, cada vez se reconoce más que la fijación directa del fragmento mediante un abordaje posterior es biomecánicamente superior.
El abordaje posterior más habitual es el posterolateral con un intervalo entre el peroneo y el flexor largo del dedo gordo, lo que permite una buena visualización del fragmento posterolateral (Haraguchi 1) y también la fijación de la fractura de peroné a través de la misma incisión en la mayoría de los casos. Sin embargo, este abordaje no permite la fijación de fracturas maleolares posteriores con extensión medial y, por tanto, en mis manos las fracturas Haraguchi de tipo 2 suelen fijarse mejor mediante un abordaje posteromedial. Esto puede realizarse de diversas formas, a menudo a través del lecho del tibial posterior. En esta técnica describo un abordaje que permite fijar los fragmentos posteromedial y posterolateral a través de la misma incisión utilizando ventanas a ambos lados del haz neurovascular posterior.
Los lectores de OrthOracle también encontrarán de interés las siguientes técnicas de instrucción asociadas:
Fractura de tobillo: Placa posterolateral de fractura de tobillo en pronación-rotación externa (maléolo posterior))
Descompresión posterior del tobillo: técnica abierta
Descompresión del túnel tarsiano (para el síndrome del túnel tarsiano)
Fractura de tobillo: Fijación maleolar medial con tornillos ASNIS
Fractura de tobillo: Técnica de fijación pro-tibia del peroné con placa Stryker Variax.
Fractura de tobillo: Fijación maleolar lateral con sistema de barra de peroné Acumed
Fractura de tobillo: Cuerda tensa Arthrex para lesión sindesmótica aguda y placa Stryker Variax para fractura de peroné
Autor: Paul Fenton, FRCS (Tr & Orth)
Institución: The Queen Elisabeth Hospital, Birmingham, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
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