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En términos generales, las fracturas del astrágalo pueden dividirse a grandes rasgos en patrones de lesión de baja y alta energía. Algunos ejemplos de fracturas de baja energía son las avulsiones, las fracturas osteocondrales y las fracturas de la apófisis del astrágalo. Las lesiones de alta energía darán lugar a la situación relativamente infrecuente de extrusión del astrágalo o, más frecuentemente, a la fractura del cuello o el cuerpo del astrágalo. En estos casos, la fractura del astrágalo suele ir asociada a otras lesiones que pueden requerir un tratamiento más urgente, pero igualmente una proporción significativa de estas lesiones necesitarán atención urgente porque están abiertas.
El mecanismo de lesión en las fracturas del cuello del astrágalo es la dorsiflexión forzada del tobillo en combinación con la supinación del antepié. Las fracturas del cuerpo suelen producirse de forma similar, pero tienen el elemento adicional de la carga axial y de que el retropié está en varo o valgo en el momento del impacto. Una fractura del cuerpo del astrágalo se diferencia de una fractura del cuello del astrágalo por la presencia de una línea de fractura primaria de plano coronal en la superficie inferior del astrágalo que afecta a la faceta posterior de la articulación subastragalina. En realidad, nuestra experiencia en Sheffield es que, invariablemente, las fracturas del cuerpo afectan también al cuello del astrágalo.
Es bien sabido que ambos tipos de fractura del astrágalo se asocian a un mal resultado, pero el pronóstico de las fracturas desplazadas del cuerpo es uniformemente malo, incluso en comparación con las fracturas del cuello del astrágalo. Es muy importante no perder de vista que existen dos razones para que esto sea así. En primer lugar, la lesión del hueso (y su suministro vascular) y los tejidos blandos. Esto ya se ha producido en el paciente y no puede deshacerse. Por lo tanto, la segunda razón de los malos resultados se debe al insulto iatrogénico adicional del tratamiento quirúrgico. Como cirujano, usted tiene el control de esta última causa. Por lo tanto, se requiere una planificación cuidadosa antes de embarcarse en cualquier intervención quirúrgica y esta planificación necesita que usted considere cuáles de los vasos clave que dan al astrágalo su notoriamente pobre riego sanguíneo se han visto comprometidos por la lesión inicial. Recuerde que el 60% de la superficie del astrágalo está cubierta de cartílago articular. El cuarenta por ciento restante está ocupado por reflejos capsulares articulares e inserciones ligamentosas y que no hay orígenes ni inserciones tendinosas. El aporte vascular al astrágalo procede de las anastomosis de la arteria tibial anterior (36%), la arteria tibial posterior (47%) y la arteria peronea (17%), con las contribuciones relativas de flujo indicadas entre paréntesis. Inferiormente, existe un aporte significativo desde las anastomosis dentro del canal tarsiano y medialmente a través de ramas situadas dentro del ligamento deltoideo profundo.
En el siguiente caso, un varón de 60 años se cayó desde una escalera de 3 metros sobre hormigón. Sufrió una lesión cerrada en el cuello y el cuerpo del astrágalo izquierdo y los tejidos blandos no se vieron amenazados por ningún fragmento de fractura dislocado. Se trataba de una lesión aislada.
Autor: Mr Mark Davies FRCS Tr & Orth.
Institución: The Northern general Hospital, Sheffield, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
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