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En el Reino Unido, las fracturas de cadera intertrocantéricas se tratan más habitualmente con un tornillo dinámico de cadera (DHS). Sin embargo, hay buenas razones para considerar un clavo en determinadas situaciones, en particular si hay compromiso de la pared lateral o del trocánter mayor. Esto se debe a que el DHS está diseñado para permitir el colapso de la fractura y, en ausencia de una pared lateral que refuerce este colapso, la diáfisis femoral puede medializarse y los abductores de la cadera perder su ventaja mecánica. Si se reconoce, esta situación puede evitarse aumentando el DHS con una placa de estabilización trocantérica (TSP). Sin embargo, esto suele irritar los tejidos blandos laterales y puede provocar una bursitis trocantérica.
El Instituto Nacional para la Excelencia Sanitaria y Asistencial (NICE), un organismo consultivo del Reino Unido, afirma que los adultos con fracturas trocantéricas por encima del trocánter menor incluido deben tratarse con implantes extramedulares. Las pruebas que apoyan su postura son que pueden lograrse resultados clínicos similares con ambos tipos de dispositivo y existen algunas pruebas de una mayor tasa de reintervenciones por fractura periprotésica con un clavo, que además es un implante más caro que un DHS. Si miramos fuera del Reino Unido, entonces estos patrones de fractura se tratan de forma rutinaria con dispositivos intramedulares.
Se ha informado de que los implantes intramedulares se asocian a una mayor mortalidad a los 30 días en comparación con los tornillos deslizantes de cadera y Whitehouse et al. sugieren que por cada 112 clavos femorales habrá un exceso de muertes. Sin embargo, no saben si el implante/la técnica es causal o si hubo diferencias significativas entre las cohortes, ya que no se trataba de un ensayo controlado aleatorizado. Por lo tanto, es importante asegurarse de que estos dispositivos se utilizan de forma selectiva.
El TFNA está disponible como clavo corto (longitudes de 170 mm, 200 mm y 235 mm) o como clavo largo (longitudes de 300-480 mm) y puede utilizarse con un tornillo o una hoja helicoidal. El extremo proximal del clavo mide 15,66 mm y distalmente los clavos están disponibles en diámetros de 9 mm, 10 mm, 11 mm, 12 mm y 14 mm. Tiene un radio de curvatura (ROC) de 1,0 metros que es diferente a su’ predecesor el PFNA que tenía un ROC de 1,5 metros. Internamente hay un mecanismo de bloqueo premontado para controlar la rotación de la pala y bloquearla estática o dinámicamente. Los ángulos de la hoja están disponibles en 125 grados, 130 grados y 135 grados y todos los clavos tienen una anteversión anatómica de 10 grados. Los clavos están fabricados en titanio y aceptan pernos de bloqueo de 5 mm distalmente. En comparación con un clavo de la competencia, como el clavo Stryker Gamma3, que tiene un ROC de 1,5 metros, el TFNA tiene más probabilidades de tener un ajuste anatómico con el arco anterior normal del fémur y reduce el riesgo de pinzamiento anterior del clavo en el fémur distal, que potencialmente puede perforar o causar fracturas femorales distales.
El fallo del implante es un acontecimiento poco frecuente, pero Synthes ha reconocido que cuando estos clavos fallan, suelen hacerlo en el orificio del tornillo/hoja. Esto puede dificultar la extracción posterior. Para solucionarlo, hay una rosca interna en el clavo (debajo del orificio de la pala) donde se puede acoplar un instrumento y extraer el clavo más fácilmente.
El TFNA puede aumentarse con cemento óseo de baja viscosidad que puede inyectarse a través del tornillo canulado o la hoja helicoidal en la cabeza femoral para pacientes con osteoporosis grave. Para ello, se retira el mango de inserción y se retira la aguja guía de 3,2 mm del tornillo o la cuchilla. A continuación se inyecta el cemento a través de la canulación donde antes estaba el alambre y sale por unas perforaciones en la punta del tornillo / cuchilla. No obstante, el cemento óseo (polimetilmetacrilato – PMMA) está contraindicado en las siguientes circunstancias:
- Si existe riesgo de que se filtre en la articulación, por ejemplo, si se perfora la cabeza con una aguja guía
- Fracturas intracapsulares
- Pacientes con insuficiencia cardiaca / pulmonar grave
- Pacientes con alergia conocida a alguno de los componentes del cemento p. ej. antibióticos
Whitehouse MR, Berstock JR, Kelly MB, Gregson CL, Judge A, Sayers A, Chesser TJ. Mayor mortalidad a 30 días asociada al uso de clavos intramedulares en comparación con tornillos deslizantes de cadera para el tratamiento de fracturas trocantéricas de cadera. Un estudio prospectivo de registro nacional. Bone Joint J. 2019 Jan; 101-B(1): 83-91.
Los lectores también encontrarán de interés las siguientes técnicas operatorias de OrthOracle:
Tornillo dinámico de cadera Stryker Omega para fractura extracapsular del cuello del fémur
Clavo intramedular femoral: Clavo Femoral Lateral Synthes Expert (LFN) para fractura patológica inminente.
Clavo intramedular femoral (proximal): Clavo Femoral Lateral Experto (LFN) de Synthes
Fijación de una fractura diafisaria de fémur con un clavo femoral retrógrado/anterógrado Depuy-Synthes Expert (RAFN)
Extracción y desbridamiento de clavo femoral infectado con aspirador irrigador de fresas (RIA) de Synthes
Autor: Mr Ross Fawdington FRCS (Tr & Orth)
Institución: The Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
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