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Fractura humeral (no unión): Colgajo libre del cóndilo femoral medial

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Los injertos óseos vascularizados se utilizan desde hace muchos años en el tratamiento de defectos esqueléticos y no uniones atróficas persistentes, sobre todo cuando se asocian a una vascularidad inadecuada.

En 1988, Masquelet, describió un colgajo perióstico del cóndilo femoral medial, basado en la arteria geniculada descendente. En 1991, Doi describió una útil modificación de este colgajo para incluir corteza y periostio. En un principio, la técnica se utilizó predominantemente en el tratamiento de las no uniones del escafoides. Desde entonces ha ganado una amplia aceptación en el tratamiento de las no uniones difíciles, en particular las que afectan a un hueso poco vascularizado o a una necrosis avascular. En mi práctica, la técnica se ha utilizado con éxito para tratar las no uniones del escafoides con factores de mal pronóstico (véanse las referencias).
También la he utilizado en casos individuales difíciles de no unión en otras zonas anatómicas, como la clavícula y el eje humeral.

El colgajo óseo del cóndilo femoral medial puede modificarse para incluir una sección grande de tejido perióstico, que puede utilizarse para envolver el defecto con cantidades variables de hueso cortical y esponjoso incluidas.

Algunos autores han incluido una paleta cutánea, basada en una perforante de la arteria safena. Esto puede utilizarse tanto como colgajo monitor como para proporcionar una cobertura de tejido blando cuando sea necesario. Otras modificaciones han permitido a los cirujanos incluir una sección de cartílago de una parte no articulada de la tróclea, para reconstruir defectos en los que está implicado el cartílago articular.

El colgajo libre del cóndilo femoral medial se basa en el sistema arterial geniculado, que surge de la arteria femoral superficial en la parte medial del muslo. Está irrigado tanto por la arteria genicular descendente, como por la arteria genicular superomedial. La genicular superomedial surge directamente de la arteria poplítea y se ha demostrado que está invariablemente presente, aunque algo más corta en longitud que la arteria genicular descendente, más utilizable, lo que da una longitud del pedículo de entre 5 y 10 cm. El diámetro típico del vaso oscila entre 1-2mm.

La arteria genicular descendente está ausente en aproximadamente el 10-15% de los casos, por lo que el cirujano debe estar preparado para utilizar el pedículo alternativo potencialmente más corto.

El colgajo óseo se sitúa sobre el cóndilo femoral medial justo proximal al hueso subcondral de las superficies articulares antero-distales. Anteriormente está limitado por la faceta rotuliana medial. El borde distal está limitado por el ligamento colateral medial. La densa condensación de hueso en la parte posterior del fémur forma el borde posterior y debe protegerse cuidadosamente en vista de su importante papel en la resistencia del fémur distal en el soporte de carga axial.

Cuando los sitios de no unión requieren longitudes significativas de hueso (en mi práctica todo lo que supere los 6 cm), optaría por un hueso vascularizado más largo como el peroné. Para defectos más pequeños como el escafoides o un defecto corto dentro del húmero, hemos descubierto que el cóndilo femoral medial es una fuente excelente de hueso vascularizado con una morbilidad mínima en la zona donante, un tiempo mínimo de recogida del colgajo y una longitud de pedículo adecuada para la mayoría de los escenarios.

En este caso, una no-unión humeral persistente que había fracasado en 3 intentos previos de cirugía de no-unión fue remitida para una aportación microvascular y el procedimiento fue realizado por el equipo de mano y micro en asociación con el cirujano ortopédico del paciente.

Los lectores de OrthOracle también encontrarán de interés las siguientes técnicas de instrucción asociadas:

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Autor: Tahseen Chaudhry FRCS (Tr & Orth)

Institución: Consultant Hand and Peripheral Nerve Surgeon, University Hospital, Birmingham, UK

Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.

En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu

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