Fractura talar: Sustitución total del astrágalo (implante 4WEB) por necrosis avascular del astrágalo
Visión general
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La necrosis avascular (NVA) del astrágalo supone un reto para el cirujano a la hora de ofrecer alivio del dolor con una pérdida mínima de la función del pie y el tobillo. En caso de fracaso de los métodos de tratamiento no quirúrgico, el tratamiento quirúrgico está limitado por la extensión de la necrosis dentro del astrágalo y por cualquier cambio degenerativo secundario en las articulaciones vecinas.
La necrosis avascular, también conocida como necrosis aséptica u osteonecrosis, del astrágalo es una afección poco frecuente. La etiología más frecuente es la secundaria a un traumatismo, con fractura del cuerpo o del cuello del astrágalo en el 75% de los casos. Con estas lesiones de alta energía, a menudo se produce una interrupción traumática del tenue riego sanguíneo, ya sea como resultado de la fractura y/o por abordajes quirúrgicos mal planificados para tratar la lesión. El 25% restante de las etiologías son consecuencia de una terapia prolongada con corticosteroides, alcoholismo, hiperlipidemia, irradiación/quimioterapia, terapia contra el VIH, trombofilia y causas idiopáticas.
El astrágalo es especialmente propenso a las NVA debido a su precario riego sanguíneo. No tiene orígenes ni inserciones musculares y el 60% de su superficie está cubierta de cartílago articular. Recibe su riego sanguíneo de ramas de la arteria tibial posterior, la arteria peronea y la arteria dorsalis pedis a través de múltiples anastomosis intraóseas y extraóseas.
El proceso de la enfermedad puede estadificarse de forma similar a la necrosis avascular (NVA) de la cabeza femoral utilizando una clasificación de Ficat & Arlet modificada para evaluar los hallazgos radiográficos:
I Normal
II Lesiones quísticas y/o escleróticas, contornos talares normales, sin fracturas subcondrales
III Signo semilunar, colapso subcondral
IV Estrechamiento del espacio articular, quistes tibiales, osteofitos, artrosis
En sus fases iniciales, los pacientes pueden presentar dolor e inflamación sin evidencia de colapso en ninguna forma de diagnóstico por imagen. En estos casos, la mayoría de los cirujanos abogarían por un periodo de inmovilización con escayola o bota con restricciones en la cantidad de peso soportado por la extremidad afectada. Una escayola que soporte el tendón rotuliano puede desempeñar un papel a la hora de liberar peso a través del astrágalo enfermo. Algunos trabajos abogan incluso por el uso de la terapia extracorpórea con ondas de choque. Al igual que en la estadificación temprana de la necrosis avascular de la cabeza femoral (estadio I de la enfermedad), se han descrito y defendido las cirugías de preservación ósea y articular, en términos de descompresión del núcleo e injerto óseo vascularizado o no vascularizado.
En la enfermedad en estadios II a III, en ausencia de artritis progresiva o colapso del cuerpo del astrágalo con deformidad mínima, las opciones de tratamiento quirúrgico suelen estar limitadas por la extensión de la osteonecrosis. Por ejemplo, si la zona de osteonecrosis se limita a la cúpula del astrágalo, puede considerarse una artrodesis aislada del tobillo. Esto depende claramente de un buen diagnóstico por imagen para identificar la extensión de la enfermedad.
La sustitución total del tobillo está relativamente contraindicada en esta afección, sencillamente porque cualquier componente de reimplantación del astrágalo necesita una base ósea firme sobre la que asentarse. En mi opinión, la planificación de la cirugía para esta afección depende por completo de que se esté seguro de la viabilidad del astrágalo mediante el uso de la IRM y la TC para evaluar el grado de avascularidad dentro del hueso. Es habitual que la cabeza y el cuello del astrágalo estén relativamente libres de NVA. En estas fases tempranas de la necrosis avascular, las articulaciones del tobillo, subastragalina y astrágalo-navicular están relativamente indemnes.
Las opciones de tratamiento de la enfermedad en estadio IV dependen de la extensión de la osteonecrosis. En presencia de colapso del cuerpo del astrágalo combinado con artrosis de tobillo y subastragalina, la resección del hueso muerto deja un vacío que o bien requiere un injerto con aloinjerto a granel o un braguero a medida como se detalla en OrthOracle en https://www.orthoracle.com/library/ttc-double-fusion-using-4web-custom-talar-replacement-and-oxbridge-nail-orthosolutions/withfusión tibio-talo-calcánea o bien ignorar el vacío y fusionar la tibia distal con el calcáneo. En presencia de una artrosis significativa, es posible que una prótesis total del astrágalo sea menos eficaz para lograr el alivio del dolor si se articula contra hueso desnudo en las superficies articulares, de forma muy parecida a lo que ocurre con una hemiartroplastia de cadera por fractura en presencia de artrosis acetabular. Ésta sigue siendo una pregunta sin respuesta.
En este caso concreto, una señora en su sexta década de vida se presentó con una historia de 18 meses de dolor intenso e hinchazón en el tobillo que se exacerbaba al soportar peso pero que no remitía por la noche. Sin antecedentes de lesiones ni otros factores de riesgo, se diagnosticó que la causa de sus síntomas era una necrosis avascular idiopática de todo el astrágalo. El diagnóstico por imagen sugería una afectación de todo el hueso con formación de quistes, fracturas subcondrales pero en ausencia de cambios degenerativos en las articulaciones vecinas y con una deformidad mínima. Con la enfermedad de todo el astrágalo, las opciones de artrodesis se limitan a la fusión panastragalina con o sin relleno del vacío dejado por cualquier astrágalo resecado.
La bibliografía ofrece algunas experiencias de tratamiento de este escenario en NVA, lesiones osteocondrales extensas y tumores benignos del astrágalo mediante resección y sustitución parcial o total del astrágalo (véase la sección de resultados). Una ventaja que tiene el astrágalo sobre la mayoría de los demás huesos es que no tiene orígenes ni inserciones tendinosas. Es un segmento intercalado estable debido a su compleja geometría ósea y a que está contenido por fuertes ligamentos capsulares. Por lo tanto, se deja sustituir por una prótesis con cierto grado de confianza por parte del cirujano en que ésta debe ser estable.
Tras una cuidadosa discusión, mi paciente decidió que deseaba conservar el movimiento de la articulación y plantearse una sustitución total articulada del astrágalo hecha a medida. El consentimiento para esta novedosa técnica es complejo en la medida en que los únicos datos de resultados se limitan a la literatura que se detalla más adelante en la sección de resultados. En última instancia, el fracaso de la sustitución del astrágalo conduciría a la fusión pantalar/tibiocalcánea en algún formato, que es la otra opción de tratamiento inicial. En cuanto al seguimiento de un caso como éste, yo trataría esta parte de la gestión del paciente exactamente igual que una sustitución total del tobillo, con un seguimiento regular a largo plazo.
En la actualidad, la tecnología para desarrollar prótesis totales de astrágalo utilizando técnicas de fabricación aditiva está en su relativa infancia. Sin duda, muchas empresas de todo el mundo ofrecerán este servicio, pero mi justificación para elegir 4WEB fue su abrumadora experiencia en liderar el campo de la fabricación de prótesis que han tenido cierto seguimiento en la literatura científica. En el Reino Unido los implantes 4WEB son suministrados por Orthosolutions.
Autor: Mr Mark Davies FRCS (Tr & Orth).
Institución: The Northern General Hospital, Sheffield, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
