Fusión de la sindesmosis para la artritis tibiofibular distal aislada
Visión general

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La sindesmosis tibiofibular distal es una articulación sindesmótica única unida poderosamente por una variedad de ligamentos para mantener la integridad de la mortaja del tobillo. La anatomía distal de los dos huesos está creada de tal forma que la superficie medial del peroné distal encaja en un surco de la superficie lateral de la tibia distal llamado incisura fibularis que ofrece la estabilidad ósea a esta articulación. La parte anterior de esta articulación está estabilizada por el ligamento tibiofibular distal inferior anterior (AITFL), la cara posterior por el ligamento tibiofibular distal inferior posterior (PITFL) y el ligamento tibiofibular transverso. Directamente entre las superficies contiguas de la tibia y el peroné se encuentra el ligamento interóseo, que se extiende por toda la pierna ofreciendo orígenes y lechos para una serie de estructuras musculares y neurovasculares. El PITFL es, con diferencia, el ligamento más fuerte de este complejo y el que tiene menos probabilidades de romperse. Sin embargo, una vez roto, el PITFL tiene más probabilidades de asociarse a lesiones graves por rotación o luxación del tobillo y a la inestabilidad de tobillo asociada.
La parte anterior de la articulación tibiofibular distal está cubierta de cartílago por una pequeña parte detrás de la cual se encuentra el receso sindesmótico y una almohadilla de grasa. Esta articulación permite una pequeña cantidad de movimiento que incluye unos 2-3 grados de rotación externa del peroné con respecto a la tibia. Esto ocurre con el ensanchamiento de la sindesmosis en aproximadamente 1 mm en dorsiflexión máxima del tobillo para permitir la excursión de la parte más ancha de la cúpula del astrágalo a través de la mortaja. Esto es posible gracias al pequeño estiramiento isométrico de los ligamentos y es esencial para el movimiento normal del tobillo. La función de la mortaja es principalmente estabilizar el tobillo, manteniendo la congruencia del astrágalo con sus compañeros óseos articulatorios en todas las posiciones «fisiológicas» normales mediante la resistencia a las fuerzas de rotación, traslación y angulación.
Así pues, la sindesmosis es una estructura fundamental para mantener la anatomía y la función fisiológica del tobillo. Los ligamentos sindesmóticos se lesionan en las lesiones rotacionales y traslacionales del tobillo. Aproximadamente el 10% de los esguinces de tobillo están asociados a una lesión sindesmótica y los síntomas de este llamado «esguince de tobillo alto» pueden persistir durante varios meses después de la lesión. Lamentablemente, esto puede pasar desapercibido a menudo y tiene consecuencias importantes para el futuro del tobillo.
La sindesmosis se interrumpe a menudo junto con el ligamento deltoideo medial en más del 50% de las lesiones de rotación externa en supinación y en casi todas las de rotación externa/abducción en pronación. Dicha disrupción permite un desplazamiento del astrágalo dentro del tobillo superior al fisiológico requerido. 1 mm de desplazamiento del astrágalo disminuye el área de contacto tibiotalar en aproximadamente un 40 % y aumenta significativamente las presiones de contacto en las superficies articulares, lo que puede provocar una artrosis de aparición temprana.
Ocasionalmente, los traumatismos óseos de los huesos de la sindesmosis pueden volverla incongruente y eventualmente artrósica y presentarse como dolor sindesmótico que a menudo es tan incapacitante como una artritis más extensa del tobillo.
En este caso concreto, una paciente de mediana edad sufrió una fractura de tibia en la unión de los tercios medio e inferior con un peroné intacto. Se trataba de una fractura espiral corta y se trató mediante enclavado intramedular cerrado con bloqueo dinámico proximal y estático distal con 2 tornillos de bloqueo de medial a lateral. Se observó que estos tornillos eran largos y rozaban la cortical de la superficie sindesmótica de la cara medial del maléolo lateral. Este roce crónico en la superficie sindesmótica del peroné parece haber causado lesiones en la superficie con síntomas dolorosos continuos mucho después de que se considerara que la fractura tibial estaba curada y se retiraran los tornillos distales. Un TAC SPECT confirmó que el lugar de la actividad se encontraba dentro de la sindesmosis distal y la inyección selectiva en la sindesmosis proporcionó un alivio excelente pero temporal del dolor. Se decidió entonces realizar una fusión in situ de la sindesmosis tras confirmar que la incisura y el peroné eran congruentes y que no había pérdida significativa de hueso. Se utilizó injerto óseo junto con 2 tornillos esponjosos parcialmente roscados para fusionar la articulación. La paciente sintió un alivio inmediato del dolor incluso mientras estaba escayolada y tras la retirada fue asintomática.
Autor: Kartik Hariharan FRCS
Institución: Aneuran Bevan University Health Board, Wales
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
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