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Fusión lumbar intercorporal anterior L5/S1 para espondilolistesis lítica (incisión transversal) con Globus MIS Independence

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La espondilolisis lumbar es una afección frecuente con una prevalencia del 5% en la población general. Se cree que la espondilolisis (defecto de la pars) se produce con mayor frecuencia en algún momento de la infancia y puede estar relacionada con actividades de extensión repetitivas. Con el tiempo, algunas de estas personas pueden desarrollar una espondilolistesis lítica (ístmica). La mayoría de las personas no experimentarán ningún síntoma, mientras que otras pueden desarrollar síntomas durante su vida adulta. Pueden quejarse de dolor de espalda relacionado con la espondilolisis. El otro síntoma común es una radiculopatía debida a una estenosis foraminal progresiva que comprime el nervio saliente a ese nivel de la columna. Los síntomas suelen aparecer al ponerse de pie o caminar y mejoran al inclinarse hacia delante o sentarse. En algunos casos, los pacientes también pueden experimentar una radiculopatía en reposo.

El nivel más común de la columna vertebral para desarrollar una espondilolisis es L5 y esto puede dar lugar a una espondilolistesis L5/S1. Lo más habitual es que se trate de un deslizamiento de bajo grado (0-50%), pero en raras circunstancias puede progresar a un deslizamiento de alto grado (50-100%) o a una espondiloptosis (deslizamiento >100%). La clasificación de Meyerding describe la magnitud del deslizamiento con un grado 1 <25%, un grado 2 25-50%, un grado 3 50-75% y un grado 4 75-100%.

A medida que los pacientes envejecen, el proceso natural de envejecimiento de la columna vertebral hace que se reduzca la altura del disco y esto puede provocar una reducción de la altura del agujero. En combinación con la espondilolistesis, esto comprime la raíz nerviosa saliente y provoca dolor radicular o claudicación.

A menudo se presenta de forma insidiosa y se manifiesta como parestesia o dolor, que progresa a dolor y debilidad. Puede afectar a una o ambas extremidades inferiores y suele comenzar cuando los pacientes han estado de pie en una posición durante más de unos minutos, o si caminan durante más de 5-10 minutos. Los pacientes suelen quejarse de que los síntomas empeoran si tienen que caminar despacio por las tiendas. Sin embargo, inclinarse hacia delante sobre un bastón o un carrito de la compra suele aliviar sus síntomas, ya que la flexión ensancha los agujeros lumbares. Los pacientes también describen que necesitan sentarse o inclinarse hacia delante para que los síntomas desaparezcan.

La gran mayoría de los pacientes pueden tratarse de forma no quirúrgica y debe animárseles a mantenerse lo más activos posible, modificando las actividades que les provocan los síntomas. Sin embargo, para aquellos que han agotado las medidas no quirúrgicas, la cirugía puede ser beneficiosa.

Las opciones de tratamiento quirúrgico requieren un procedimiento de fusión para estabilizar el segmento y permitir la descompresión de la raíz nerviosa saliente. Esto no puede lograrse realizando únicamente un procedimiento de descompresión, ya que no podrá resecar suficiente hueso para descomprimir el agujero sin desestabilizar el segmento. Hay varias formas de realizar la fusión necesaria y, en L5/S1, éstas incluyen la fusión posterolateral instrumentada, la fusión lumbar transforaminal, la fusión lumbar posterior o la fusión lumbar anterior. Las tres primeras opciones son abordajes posteriores que requieren la extirpación muscular, la inserción de tornillos pediculares, la descompresión neural directa y, potencialmente, la inserción de una jaula intercorporal.

Un abordaje anterior es menos invasivo, ya que divide los planos fasciales en lugar de movilizar los músculos paravertebrales. Permite la inserción de una jaula más grande que proporciona una mayor superficie para la fusión y también permite una mayor liberación de modo que la lordosis y la altura del disco pueden restablecerse a valores más normales para ese paciente; esto permite una descompresión neural indirecta al aumentar la altura del disco y, por tanto, la altura foraminal para soportar la presión del nervio. Por lo tanto, existe un menor riesgo de lesión neural y de durotomía inadvertida, ya que los nervios no se manipulan directamente; sin embargo, existe un mayor riesgo de lesión de los vasos sanguíneos principales y de lesión de los nervios presacrales parasimpáticos que, ocasionalmente, pueden causar eyaculación retrógrada en los hombres.

Algunos cirujanos realizan una fusión lumbar intercorporal anterior L5/S1 mediante una incisión longitudinal. Yo prefiero una incisión transversal, ya que permite la cicatrización de la herida a lo largo de la línea de Langer, al tiempo que proporciona un buen acceso a la columna vertebral y permite la exposición de los vasos sanguíneos y otras estructuras necesarias.

Existe una gran variedad de jaulas intercorporales lumbares anteriores disponibles en el mercado. A la hora de seleccionar la que va a utilizar, debe tener en cuenta la lordosis y la altura del disco que pretende conseguir. Asegúrese de que las dimensiones AP y laterales de la jaula le permitirán encajar en el espacio discal. También existe la opción de colocar una jaula sola, una jaula con tornillos o palas integrales (para una estabilidad adicional), una jaula con una placa anterior o una jaula anterior con fijación posterior suplementaria. Para este caso, mi objetivo era utilizar una jaula anterior con 20 o 25 grados de lordosis, sin ninguna fijación posterior. Para asegurarme una buena estabilidad del implante, he utilizado uno con láminas integrales. Debido al diseño del implante, son bastante fáciles de insertar sin necesidad de guiar los tornillos. Sin embargo, no son fáciles de extraer, por lo que, si esto puede ser necesario durante su caso, puede que sea mejor utilizar otro implante.

Los lectores también encontrarán de interés las siguientes técnicas:

Fusión intersomática lumbar L5/S1 transforaminal mínimamente invasiva con tornillos pediculares Nuvasive, retractor MAS y jaula OIC PEEK de Stryker.

Fusión lumbar posterior mínimamente invasiva (MidLIF) y descompresión para espondilolistesis con estenosis espinal (Medtronic Solera y jaula Artic-L)

Fusión lumbar intercorporal anterior L4/5 y L5/S1 [Medtronic AVILA™-A con sistema de placa lumbar anterior PYRAMID™].

Fusión lumbar intercorporal anterior L5/S1 [Globus INDEPENDENCE MIS®]

Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si alguno de los implantes demostrados está autorizado para su uso en su propio país.

En EE.UU., póngase en contacto con: https://www.fda.gov/medical-devices/products-and-medical-procedures

En el Reino Unido, póngase en contacto con: https: //www.gov.uk/government/organisations/medicines-and-healthcare-products-regulatory-agency

En la UE contacte con: https: //www.ema.europa.eu/en/human-regulatory/overview/medical-devices

Autor: Mr Stephen Morris FRCS(Tr & Orth)

Institución: Avon Orthopaedic Centre, Southmead Hospital, Bristol

Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.

En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu

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