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La enfermedad degenerativa que afecta a la columna lumbar es la causa más común de problemas de columna en el mundo desarrollado. Está causada por una carga anormal de la columna lumbar exacerbada por factores que incluyen un estilo de vida sedentario, malas posturas e índices de masa corporal elevados. Aunque se trata de una función de la columna vertebral que envejece, la afección también se observa en pacientes jóvenes. Las causas son multifactoriales y es probable que exista una predisposición genética en los pacientes más jóvenes.
La degeneración comienza en el disco intervertebral que se deshidrata y se vuelve propenso a los desgarros anulares, la pérdida de altura y el prolapso discal. La degeneración discal conduce posteriormente a tensiones anormales que afectan a las estructuras de soporte y al cuadro clásico de hipertrofia de la articulación facetaria y del ligamentum flavum.
Otra posible secuela de la enfermedad degenerativa es la espondilolistesis, que es una alteración de la alineación normal de la columna vertebral con una vértebra desplazada hacia delante o hacia atrás sobre otra.
La estenosis espinal es una compresión circunferencial de las raíces nerviosas de la cauda equina en el canal por una combinación de abombamiento del disco en la parte anterior, hipertrofia de la articulación facetaria en los laterales e hipertrofia del ligamentum flavum en la parte posterior.
También puede haber un componente dinámico adicional en la compresión si hay inestabilidad segmentaria asociada y espondilolistesis.
Los pacientes presentan claudicación neurogénica. Esto se manifiesta como una alteración sensorial y dolor en las piernas con el esfuerzo, de modo que su tolerancia al ejercicio se ve limitada. También pueden tener dolor en las piernas de tipo radicular, y en casos avanzados pueden tener problemas con la función vesical e intestinal y alteración de la sensibilidad perineal.
Existen opciones de tratamiento conservador y quirúrgico para los pacientes con estenosis grave del canal lumbar. El tratamiento quirúrgico consiste en una descompresión, que puede tener que aumentarse con una fijación si hay pruebas de inestabilidad subyacente o si es probable que la descompresión provoque inestabilidad.
En este procedimiento he conseguido una fijación de 360 grados en el nivel L5-S1 con tornillos pediculares navegados por detrás y una jaula intercorporal por delante.
Las jaulas intercorporales pueden introducirse por detrás (fusión intercorporal lumbar posterior-PLIF) o posterolateralmente (fusión intercorporal lumbar transforaminal- TLIF). Las jaulas PLIF tienden a ser más pequeñas y requieren una mayor retracción de las estructuras neurales para su inserción. Las jaulas TLIF tienden a ser más grandes y requieren menos retracción.
Existe una gran variedad de jaulas TLIF en el mercado. Las jaulas estáticas pueden colocarse oblicuamente abarcando el espacio discal, o pueden «girarse» dentro del espacio discal para colocarse transversalmente en la parte delantera del espacio discal. Este segundo tipo se conoce como jaulas banana. Tienen la ventaja de permitir al cirujano crear más lordosis en ese segmento con la consiguiente compresión en la construcción de la varilla roscada para que haga de bisagra en la jaula entre cuerpos. Esta es la jaula que utilizo en esta técnica.
Otra evolución en el diseño de las jaulas es el desarrollo de las jaulas expansibles. Éstas pueden expandirse en el espacio discal de forma controlada. Esto tiene la ventaja de minimizar el paso de los ensayos de la jaula a través de las estructuras neurales al espacio discal, y también puede permitir una mayor distracción del espacio discal.
Las jaulas de titanio impresas en 3D tienen la ventaja de contar con una estructura de andamiaje porosa que favorece el crecimiento óseo y puede dar lugar a mayores tasas de fusión. Esta jaula también presenta unas propiedades biomecánicas favorables, con menos rigidez que una jaula de titanio convencional.
He utilizado un abordaje híbrido abierto/minimamente invasivo. El abordaje abierto permite una descompresión lumbar central. El abordaje mínimamente invasivo (MIS) reduce la necesidad de una exposición muy lateral de la columna vertebral y, por tanto, evita una extirpación significativa de los músculos paraespinales. El fundamento de una estrategia híbrida es combinar estas ventajas de forma que no se comprometan los objetivos finales (descompresión y fusión), al tiempo que se reduce la invasividad del procedimiento. Esto se traduce en un menor dolor postoperatorio, una movilización más rápida en las salas y estancias hospitalarias más cortas, y menores tasas de infección.
Los lectores también encontrarán de interés las siguientes técnicas quirúrgicas instructivas de OrthOracle:
Fusión intersomática lumbar transforaminal L5/S1 mínimamente invasiva con tornillos pediculares Nuvasive, retractor MAS y jaula OIC PEEK de Stryker.
Fusión lumbar transforaminal transforaminal L4-S1 navegada y descompresión utilizando Medtronic Solera y Artic-L
Fusión lumbar posterior mínimamente invasiva (MidLIF) y descompresión para espondilolistesis con estenosis espinal (Medtronic Solera y jaula Artic-L)
Fusión intersomática lateral extrema (XLIF) – Nuvasive
Autor: Mark Nowell FRCS
Institución: Southmead Hospital, Bristol, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
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