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La estenosis espinal lumbar es una afección muy común, pero no todos los afectados son sintomáticos. De hecho, la mayoría no se ven afectados de forma significativa y manejan los síntomas por medios sencillos. Los síntomas suelen aparecer al ponerse de pie o caminar y mejoran al inclinarse hacia delante o sentarse. En algunos casos, los pacientes también pueden experimentar dolor radicular en las piernas en reposo.
La estenosis espinal puede producirse en cualquier nivel de la columna vertebral. Su causa más frecuente es la hipertrofia de la articulación facetaria, la hipertrofia del ligamentum flavum y las protuberancias degenerativas del disco ancho.
La estenosis espinal puede asociarse a espondilolistesis, retrolistesis y listesis lateral, así como a cualquier otra deformidad de la columna que afecte al espacio disponible para el paso o la salida de las raíces nerviosas.
Un subgrupo de pacientes tiene una estenosis congénita subyacente que les predispone a volverse sintomáticos si desarrollan cambios degenerativos leves más adelante.
Espondilolistesis significa deslizamiento de una vértebra de la columna sobre otra. Deriva de las palabras griegas Spondylo, que significa vértebra, y Olisthesis (también conocida como listhesis, etimológicamente menos correcta), que significa deslizamiento o resbalamiento. El término espondilolistesis describe lo que se ve (el deslizamiento de una vértebra de la columna sobre otra), pero no lo que lo causa. La mayoría de las espondilolistesis son anterolistesis (deformidad en el plano sagital, como en este caso, en el que el deslizamiento es hacia delante), sin embargo pueden ser una retrolistesis (deslizamiento hacia atrás) o una listesis lateral (deslizamiento hacia un lado [deformidad coronal]).
Las opciones de tratamiento quirúrgico disponibles incluyen la descompresión lumbar o la fusión con descompresión. En algunos pacientes, un procedimiento de descompresión por sí solo puede no lograr una descompresión satisfactoria de los nervios para mejorar los síntomas (ya que al hacerlo el segmento se vuelve inestable). En esta situación, el cirujano debe decidir si la escisión de las articulaciones facetarias u otra anatomía ósea considerada contribuyente a la compresión logrará los resultados deseados. Si, por ejemplo, se extirpan las articulaciones facetarias, será necesaria la instrumentación para lograr la estabilidad de ese segmento vertebral.
El cirujano también puede tratar en ese momento cualquier problema de alineación/deformidad asociado con la intención de mejorar el resultado de esa operación a nivel de la columna vertebral, pero también con la esperanza de reducir la incidencia de problemas en el segmento adyacente (el jurado no sabe si esto ocurre realmente de forma fiable).
A la hora de realizar una operación de fusión, los cirujanos disponen de varias opciones. Éstas pueden implicar abordajes posteriores, anteriores o laterales que pueden realizarse abiertos o mediante abordajes mínimamente invasivos.
En este caso, dada la patología presente (compresión aguda de la cauda equina en el nivel L5/S1) me pareció preferible un abordaje posterior. Debido a la anatomía que consideré que contribuía a los síntomas, decidí que la instrumentación del nivel L5/S1 y la descompresión, con la inserción de la jaula transforaminal intercorporal ALTERA (TILF), lograrían mis objetivos de la cirugía (siendo éstos el objetivo principal de descomprimir adecuadamente la cauda equina a nivel L5/S1, mejorar la alineación del segmento L5/S1 y permitir mejor la fusión posterior de dicho segmento.
Se verá más adelante en el caso que el espacio discal L5/S1 era estrecho. En mi opinión, una jaula intercorporal en L5/S1 ayudaría tanto a reducir la espondilolistesis como a descomprimir indirectamente el foramen de L5 (reducir la compresión sobre las raíces nerviosas de salida de L5) y mejoraría la tasa de fusión posterior. La jaula ALTERA es expansible, por lo que puede introducirse una altura menor en el espacio discal (reduciendo el riesgo de daños en la placa terminal al introducir la jaula, ya que inicialmente tiene una altura menor) y, una vez colocada, expandirse hasta una altura mayor. Esta mayor altura puede mejorar la lordosis del segmento instrumentado y facilitar la apertura del foramen, permitiendo así más espacio para la raíz nerviosa saliente.
ALTERA ofrece implantes lordóticos de 8° y 15° y, como se ha dicho, pueden insertarse a una altura minimizada (para facilitar la inserción y la navegación alrededor de los elementos neurales) y luego expandirse hasta una altura adicional de 4 mm una vez dentro del espacio discal. Por supuesto, aceptaría que 15 grados no es realmente lo ideal en L5/S1 y los lectores de los enfoques ALIF sabrán que se puede colocar una lordosis en jaula de 25 grados mediante ese enfoque, pero en general no consideraría los casos ALIF en hombres jóvenes (debido al riesgo de eyaculación retrógrada).
Los lectores encontrarán de interés las siguientes operaciones:
Microdiscectomía lumbar para el síndrome de cauda equina
Fusión lumbar interfalángica transforaminal L5/S1 con navegación híbrida abierta/mínimamente invasiva (Medtronic CD Horizon Solera Voyager)
Fusión lumbar intercorporal anterior L5/S1 por espondilolistesis lítica (incisión transversal) con Globus MIS Independence.
Fusión lumbar intercorporal anterior L5/S1 [Globus INDEPENDENCE MIS®].
Fusión lumbar posterior mínimamente invasiva (MidLIF) y descompresión para espondilolistesis con estenosis espinal (Medtronic Solera y jaula Artic-L)
Fusión lumbar transforaminal transforaminal L4-S1 navegada y descompresión con Medtronic Solera y Artic-L
Fusión intersomática lumbar transforaminal L5/S1 mínimamente invasiva utilizando tornillos pediculares Nuvasive, retractor MAS y jaula Stryker OIC PEEK.
Descompresión de la línea media de la columna lumbar (para estenosis espinal)
Fusión intersomática lateral extrema (XLIF) – Nuvasive
Autor: Neil Upadhyay FRCS (Tr & Orth)
Institución: The Avon Orthopaedic Hospital, Southmead, Bristol, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
