Fusión tibio-talo-calcánea(doble) mediante sustitución talar a medida 4WEB y clavo Oxbridge (OrthoSolutions)
Visión general
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La necrosis avascular (osteonecrosis) del astrágalo es una afección poco frecuente. La etiología más frecuente es secundaria a un traumatismo con fractura del cuerpo o del cuello del astrágalo (75%). Con estas lesiones de alta energía, a menudo se produce una interrupción traumática del tenue riego sanguíneo, ya sea como resultado de la fractura y/o por abordajes quirúrgicos mal planificados para tratar la lesión. El 25% restante de las etiologías son consecuencia de una terapia prolongada con corticosteroides, alcoholismo, hiperlipidemia, irradiación/quimioterapia, terapia contra el VIH, trombofilia y causas idiopáticas. El astrágalo es especialmente propenso a las NVA debido a su precario riego sanguíneo. No tiene orígenes ni inserciones musculares y el 60% de su superficie está cubierta de cartílago articular. Recibe su riego sanguíneo de ramas de la arteria tibial, la arteria peronea y la arteria dorsalis pedis a través de múltiples anastomosis intraóseas y extraóseas. El cuerpo del astrágalo es especialmente propenso a las deficiencias en el riego sanguíneo.
El proceso de la enfermedad puede estadificarse de forma similar a la necrosis avascular (NVA) de la cabeza femoral utilizando una clasificación de Ficat & Arlet modificada para evaluar los hallazgos radiográficos:
I Normal
II Lesiones quísticas y/o escleróticas, contornos talares normales, sin fracturas subcondrales
III Signo semilunar, colapso subcondral
IV Estrechamiento del espacio articular, quistes tibiales, osteofitos, artrosis
En sus fases iniciales, los pacientes pueden presentar dolor e inflamación sin evidencia de colapso en ninguna forma de diagnóstico por imagen. En estos casos, la mayoría de los cirujanos abogarían por un periodo de inmovilización con escayola o bota con restricciones en la cantidad de peso soportado por la extremidad afectada. Una escayola que soporte el tendón rotuliano puede desempeñar un papel a la hora de liberar peso a través del astrágalo enfermo. Algunos trabajos abogan incluso por el uso de la terapia extracorpórea con ondas de choque. Al igual que en los estadios iniciales de la necrosis avascular de la cabeza femoral, se han descrito y defendido las cirugías de preservación ósea y articular (en términos de descompresión del núcleo e injerto óseo vascularizado o no vascularizado).
En el estadio IV de la enfermedad, en el que existe artritis progresiva y colapso del cuerpo del astrágalo, las opciones reconstructivas son limitadas. La sustitución total del tobillo está relativamente contraindicada en esta afección, sencillamente porque cualquier componente de reimplantación del astrágalo necesita una base ósea firme sobre la que asentarse. En mi opinión, la planificación de la cirugía para esta afección depende por completo de tener un conocimiento absoluto de la viabilidad del astrágalo mediante el uso de resonancia magnética y tomografía computarizada para evaluar el grado de avascularidad dentro del hueso y el estado tanto del tobillo como de las articulaciones subastragales. En los casos en que la articulación subastragalina está relativamente poco afectada, es preferible una fusión del tobillo, ya sea por medios artroscópicos o abiertos, ya que el paciente se beneficia funcionalmente de una articulación subastragalina funcional.
En los casos en que todo el cuerpo del astrágalo está afectado, puede considerarse una fusión tibio-talo-calcánea y en manos de algunos autores los resultados son muy alentadores (véase la sección de resultados). En mi experiencia, sin embargo, es difícil lograr la fusión de ambas articulaciones con un astrágalo avascular. De hecho, el uso de cabeza femoral de aloinjerto ha sido una opción previa en mi práctica. Aunque el hueso talar avascular es bastante normal en su morfología, sólo actúa como armazón osteoconductor y corre el riesgo de colapsarse con la revascularización. Otras opciones de fusión incluyen una fusión tibio-calcánea (habiendo extirpado el astrágalo) pero entonces hay problemas para tratar la inevitable pérdida resultante de longitud de la extremidad.
Dado que no existe ninguna intervención ideal para la situación en la que tanto el tobillo como la articulación subastragalina están degenerados y asociados a un cambio de estadio 4, merece la pena considerar estrategias de tratamiento innovadoras. Para ello, se puede considerar un implante metálico disponible en el mercado, como los espaciadores metálicos trabeculares de Zimmer Biomet, o considerar un reemplazo personalizado del cuerpo del astrágalo para rellenar el vacío tras la escisión del cuerpo del astrágalo, como el 4WEB (Orthosolutions).
En este caso concreto, un caballero de unos 50 años se presentó con un colapso de la cúpula de su astrágalo izquierdo secundario a una necrosis avascular, 2 años después de sufrir una fractura-dislocación compleja que afectaba al cuerpo y al cuello de su astrágalo izquierdo (Hawkins III). Me lo remitieron sabiendo que yo había utilizado anteriormente 4WEB para esta indicación y, por lo tanto, se planificó una 4WEB a medida como tratamiento definitivo.
El clavo intramedular OrthOracle Oxbridge para fusión TTC (Doble) de Paul Cooke debe leerse junto con esta técnica
Autor: Mark Davies FRCS (Tr & Orth)
Institución: The Northern General Hospital, Sheffield ,Reino Unido.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu