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El plexo braquial es una estructura intrincada y compleja que conecta los nervios espinales C5-T1 con sus ramas nerviosas terminales en la extremidad superior a través de una compleja serie de interconexiones y divisiones.
Aunque existe una amplia bibliografía que describe el plexo braquial en términos de su anatomía y fisiología, así como su relación con las estructuras circundantes, para el cirujano que se enfrenta a lesiones alrededor del plexo braquial u otras lesiones que requieren la visualización del plexo braquial, una técnica segura y fiable para el abordaje quirúrgico es enormemente valiosa.
En esta técnica instructiva he destacado los dos principales abordajes del plexo braquial; un abordaje supraclavicular, seguido de un abordaje infraclavicular, ciñéndome a los abordajes estándar y explicando las variaciones cuando proceda. Ambos abordajes son necesarios para el cirujano del plexo braquial con frecuencia. La descripción aquí se limita al abordaje en un adulto.
Evidentemente, para una lesión del plexo braquial, la decisión más importante que debe tomarse es si el plexo braquial requiere exploración en absoluto o si se trata de una lesión que cabría esperar que se recuperara en observación, o tal vez es tan grave que la exploración no ofrecerá ninguna ventaja significativa por encima de las transferencias distales del nervio para reconstruir la función perdida cuando sea posible. Se trata claramente de un amplio campo de debate y discusión que queda fuera del alcance de esta descripción técnica.
Si puede confirmarse una avulsión panraquídea sin exploración, por ejemplo, en imágenes por resonancia magnética de alta resolución, muchos cirujanos evitarían ahora una exploración del plexo en tal escenario y buscarían opciones reconstructivas que impliquen donantes extraplexorales y transferencias musculares libres, o explorarían opciones protésicas, con o sin amputación de la extremidad. De nuevo, se trata de un área de debate y queda fuera del ámbito de esta técnica.
El plexo infraclavicular se explora con menos frecuencia en los traumatismos, donde las lesiones suelen ser más a menudo lesiones de continuidad que se recuperan. Sin embargo, las lesiones penetrantes en esta zona pueden requerir exploración y el plexo infraclavicular braquial puede requerir protección o movilización como parte de otros procedimientos quirúrgicos alrededor del hombro. Un escenario concreto en el que esto puede ser necesario es durante una sustitución o fijación del hombro tras una luxación por fractura que haya dejado lesionado el plexo. He descubierto que una exposición infraclavicular limitada del plexo es inestimable para realizar neurectomías muy selectivas en las que, en particular, los músculos pectorales pueden estar implicados en la espasticidad.
En mi práctica he encontrado que una exposición infraclavicular limitada del plexo es inestimable para realizar neurectomías altamente selectivas para la espasticidad tras un ictus o una lesión cerebral. En particular en estos casos, los músculos pectorales pueden estar implicados en la espasticidad y se puede acceder directamente a su inervación, ya que sale del plexo infraclavicular hacia estos músculos.
Merece la pena señalar que existe una variación considerable en la anatomía del plexo braquial entre individuos y que un conocimiento profundo de estas posibles variaciones es importante para realizar un diagnóstico fiable cuando nos enfrentamos a componentes lesionados del plexo. La lesión cerrada más típica es una luxación de hombro, que puede ser una lesión de alta energía que cause una enorme alteración de las estructuras neurovasculares circundantes o, como es habitual en los pacientes de edad avanzada, una lesión de baja velocidad con una luxación, a menudo combinada con una fractura, en la que la lesión de las cuerdas puede ser generalizada pero de menor energía.
El abordaje supraclavicular del plexo braquial tiende a utilizarse en lesiones supraclaviculares que pueden implicar roturas de uno de los troncos o raíces del plexo que pueden ser reconstruibles, pero también para definir el alcance de la lesión, que en muchos casos sólo puede establecerse mediante una exploración clara y un diagnóstico quirúrgico.
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Autor: Tahseen Chaudhry, Consultant Peripheral Nerve Surgeon
Institución: Queen Elizabeth Hospital Birmingham, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
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