Luxación de fractura de columna torácica: Reducción abierta posterior y fusión instrumentada (Instrumentación Medtronic Solera 55/60)
Visión general
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Las fracturas-dislocaciones toracolumbares se producen tras un traumatismo de alta energía y son intrínsecamente inestables. Implican una lesión de las estructuras óseas y ligamentosas que estabilizan la columna vertebral y suelen ir acompañadas de una lesión neurológica (el 50-60% se asocia a una lesión de la médula espinal).
En conjunto, las fracturas de columna representan el 6% de todas las fracturas del mundo. Las tasas de incidencia anual comunicadas varían entre 19 y 88 por cada 100.000 personas para las fracturas de columna. Suelen ser consecuencia de accidentes de tráfico, caídas, deportes y violencia.
Aproximadamente entre el 75% y el 90% de las fracturas de columna se producen en la columna torácica y lumbar, y la mayoría de ellas en la unión toracolumbar (>50% en T10-L2).
Históricamente, el tratamiento de los traumatismos de la columna vertebral ha sido variable y se ha basado en prácticas anecdóticas en lugar de sistémicas, siendo a menudo las preferencias institucionales, regionales e individuales de los cirujanos las que dictaban el tratamiento. Quizá una de las principales razones de tal variabilidad sea la falta de un sistema de clasificación universalmente aceptado.
Desde 1949 hasta la actualidad, se han propuesto varios sistemas de clasificación para los traumatismos de la columna vertebral; éstos se basaban en revisiones retrospectivas y en la experiencia de cirujanos individuales: Nicoll (1949) describió las fracturas y luxaciones de la columna toracolumbar basándose en el riesgo de deformidad posterior y de lesión medular sufrida por la actividad funcional; Kelley y Whitesides (1969) propusieron un concepto biomecánico para la estabilidad que incluía el soporte anterior y posterior de la columna; Holdsworths (1970) propuso que el complejo ligamentoso posterior era la única clave para la estabilidad de la columna; y Denis (1983) lo amplió para incluir un modelo de 3 columnas que posteriormente se popularizó, pero debido a que muchos de estos sistemas son enrevesados, con un número de variables poco práctico o demasiado simples y carentes de detalles suficientes para proporcionar información clínicamente relevante, ninguna de las clasificaciones anteriores describía completamente la lesión medular y, por tanto, ayudaba de forma exhaustiva a la toma de decisiones para su tratamiento.
En 2013, el Foro del Conocimiento de la AOSpine desarrolló un sistema de clasificación de los traumatismos de la columna vertebral diseñado para ser exhaustivo. Este es el sistema de clasificación que utilizo a la hora de comunicar y decidir el manejo de las fracturas vertebrales. [Schnake, K. J, Dvorak, M. F, Benneker, L. M, et al. AO Spine-Spine Trauma Classification System: El valor de los modificadores: Una revisión narrativa con comentarios sobre la evolución de los principios descriptivos. Global spinejournal 2019; 9: 77S – 88S].
Introducido por el Spine Trauma Study Group en 2005, el TLICS (clasificación de lesiones toracolumbares y puntuación de gravedad) se diseñó para proporcionar un sistema de clasificación claro y fiable que tuviera en cuenta muchas de las deficiencias de los sistemas anteriores. Se definieron tres características principales de la lesión: morfología de la lesión, estado neurológico e integridad del PLC. Se asignan valores en puntos a cada categoría principal en función de la gravedad de la lesión. La suma de estos puntos representa la puntuación de gravedad TLICS, que puede utilizarse para guiar el tratamiento [Vaccaro AR, Lehman RA Jr, Hurlbert RJ, et al. A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status. Spine 2005; 30: 2325 -2333].
La estabilización vertebral con fijación interna está indicada en fracturas vertebrales inestables, compresión de la médula espinal y déficit neurológico progresivo.
Dicho esto, incluso cuando se decide que es necesaria la fijación de la fractura vertebral, el tratamiento óptimo para las fracturas-dislocaciones toracolumbares sigue siendo controvertido en el sentido de que se han propuesto varias técnicas que van desde la fijación posterior larga instrumentada hasta construcciones posteriores instrumentadas más cortas que incluyen la fusión intercorporal torácica transforaminal o la fusión posteroanterior combinada. No se ha establecido ningún método como el más superior con respecto al resultado clínico.
Las fusiones posteroanteriores (360), aunque desde el punto de vista del resultado radiológico pueden considerarse el «patrón oro», tienen una morbilidad asociada por el abordaje anterior mediante toracotomía lateral; sobre todo teniendo en cuenta que estos pacientes suelen presentar fracturas costales y esternales.
El momento óptimo para la estabilización de la columna más o menos descompresión neuronal también sigue siendo controvertido, pero la mayoría de los centros tendrían como objetivo reducir quirúrgicamente e instrumentar las fracturas inestables de la columna en las 24 horas siguientes a la lesión [Vallier HA, Super DM, Moore TA et al. Do Patients With Multiple System Injury Benefit From Early Fixation of Unstable Axial Fractures? The Effects of Timing of Surgery on Initial Hospital Course. Journal of Orthopaedic Trauma 2013: 27; 405 – 412].
Independientemente de los tratamientos empleados, los pacientes con lesiones medulares corren el riesgo de sufrir problemas cutáneos, entre los que se incluyen la ulceración por decúbito, el tromboembolismo venoso, la urosepsis (causa frecuente de muerte), la disreflexia autómata (potencialmente mortal), la no unión, la deformidad posterior/siringomielia postraumática y el trastorno depresivo mayor (11% de pacientes con lesiones medulares). Poder movilizar y rehabilitar pronto a estos pacientes reduce algunos de los riesgos mencionados.
Debido a la naturaleza y los efectos de las lesiones medulares, sólo el 54% de todos los pacientes con fracturas medulares vuelven a su nivel de empleo anterior.
Aquí presentamos el caso de un joven de 18 años que se cayó desde una altura considerable y sufrió múltiples lesiones que incluían una luxación por fractura de T6/7 con transección de la médula espinal y sin función neurológica distal a este nivel.
Se realizó una fijación y fusión posterior instrumentada de T2 a T12 Navigated (tras la reducción de la columna vertebral) utilizando instrumentación Solera de Medtronic. Aunque se dispone de otras opciones de implante, tener la opción de la Navegación intraoperatoria (Medtronic O-Arm y estación S8 Stealth) en nuestro hospital creo que ayuda en estos casos más difíciles. A menudo, en fracturas tan importantes de alta energía, la anatomía normal está alterada, lo que dificulta el uso de los puntos de referencia normales para guiar su instrumentación. Las imágenes del intensificador de imágenes intraoperatorio también pueden ser difíciles de interpretar cuando la columna vertebral está dislocada y superpuesta. Estos problemas mencionados no son un problema con la Navegación. El único problema con el uso de la Navegación en fracturas tan inestables es que el cirujano debe ser consciente del riesgo de pérdida de la referenciación intraoperatoria de la imagen durante el caso. Esto ocurre cuando se produce el movimiento de la columna vertebral y el sistema de navegación muestra la anatomía donde se obtuvo la imagen y no donde puede estar en ese momento (tras el movimiento). Por ese motivo, es necesario realizar comprobaciones periódicas y efectuar al menos dos giros del arco en O (un giro para incluir los niveles vertebrales superiores por encima de la fractura y un giro para incluir los niveles vertebrales por debajo del nivel fracturado).
Los lectores también encontrarán de interés las siguientes técnicas de instrucción relacionadas con OrthOracle:
Autor: Neil Upadhyay FRCS (Tr & Orth)
Institución: The Avon Orthopaedic centre, Southmead Hospital, Bristol, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
