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El nervio mediano está situado superficialmente en el pliegue de la muñeca y es vulnerable a las lesiones. En este caso se produjo una laceración del nervio mediano unos 24 meses antes. La presentación fue tardía y no se realizó ninguna exposición quirúrgica para explorar el nervio en ese momento. La paciente refirió una mala recuperación sensitiva en la mano y un dolor neuropático constante en el territorio del nervio mediano. Había una inflamación dentro del nervio en el lugar de la lesión anterior que era sensible al tacto local, lo que provocaba exacerbaciones de dolor neuropático intenso con la extensión de la muñeca y la flexión de los dedos. Había inervación intacta a la pulpejo del pulgar y a los músculos thenares. Se realizó un diagnóstico de neuroma parcial en continuidad y se consideró la exploración, resección del neuroma y reconstrucción de la paciente.
Se estudió la posibilidad de utilizar un aloinjerto de nervio procesado AVANCE (AxoGen Inc. Alachua, Florida, EE.UU.), ya que la paciente no estaba dispuesta a considerar el uso de un injerto autólogo con riesgo de más dolor neuropático en la zona donante. Por lo tanto, el nervio se reconstruyó utilizando un aloinjerto AVANCE después de que una meticulosa disección intraneural permitiera preservar los fascículos intactos hasta el pulgar.
En los casos en los que existe una cierta preservación sensorial, puede considerarse la posibilidad de realizar una neurolisis y envolver un neuroma en continuidad para disminuir la irritación mecánica local o el dolor de los fascículos nerviosos (neurostenalgia). Las envolturas nerviosas de colágeno y las membranas de polímero biorreabsorbible pueden utilizarse para disminuir el anclaje cicatricial postoperatorio adicional a nivel del neuroma doloroso.
Los colgajos autólogos, incluidos el colgajo adipofascial de Becker y el colgajo perforante del antebrazo radial, pueden utilizarse para proporcionar una amortiguación adicional de la zona sensible en estos casos. Este caso demostró una pérdida completa de la función en los dedos índice y corazón, por lo que no se consideró la opción de la neurolisis.
La opción de injerto de nervio estándar de oro es un nervio autólogo sensorial invertido con el nervio donante seleccionado en función de la longitud del defecto, el número de cables necesarios, el lugar de la cirugía y el tipo de anestesia. La extracción del injerto de nervio autólogo deja una zona de piel adormecida en otro lugar y puede producirse la formación de un neuroma en el muñón del nervio proximal donante. La opción del injerto de nervio autólogo puede ser inaceptable para algunos pacientes, sobre todo cuando presentan un dolor neuropático importante y la preocupación es que la zona del nervio donante pueda convertirse en otro motivo de dolor.
Una opción alternativa es utilizar el aloinjerto nervioso procesado AVANCE. Se trata de un nervio humano acelular que ha sido sometido a lavados con detergentes y enzimas. Se examina para evitar la transmisión de infecciones y después se suministra estéril y congelado en varios tamaños. El injerto lo proporciona AxoGen Inc Alacachua, Fl, EE.UU..
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Autor: Dominic Power, MA MB BChir(Cantab), FRCSEd, FRCSLon, FRCS(Tr & Orth). Consultant Hand and Peripheral Nerve Surgeon Honorary Senior Clinical Lecturer, University of Birmingham, UK
Institución: West Midlands Peripheral Nerve Injury Service, Birmingham Hand Centre, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
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