Osteotomía tibial distal supramaleolar: Cuña de cierre medial, reparación del ligamento deltoideo y artroscopia de tobillo
Visión general
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En la mayoría de los pacientes, la artritis de tobillo es postraumática, ya sea como resultado de una fractura intraarticular de tobillo, una lesión osteocondral, una mala alineación de la tibia tras una fractura, lesiones ligamentosas, incluidos los ligamentos colaterales lateral y medial y, con menor frecuencia, una inestabilidad sindesmótica importante. Aparte de las artritis inflamatorias, los traumatismos son la principal causa de desarrollo de la artrosis de tobillo. Las causas más raras son secundarias a episodios previos de necrosis avascular, sepsis o condrólisis. La artritis idiopática del tobillo se produce (cuando no se puede identificar una causa específica), pero es mucho más rara que en la rodilla o la cadera, donde es el grupo más frecuente.
La artrodesis de tobillo ha sido el pilar del tratamiento de muchas de estas afecciones cuando se han vuelto suficientemente sintomáticas y las medidas conservadoras han fracasado. Sin embargo, hace más de dos décadas, se reconoció que la artritis asimétrica (artritis no concéntrica) era una entidad importante en pacientes que presentan una deformidad supramaleolar extraarticular que da lugar a una mala alineación del eje de sustentación del peso, o tienen una inestabilidad ligamentosa que da lugar a un mal posicionamiento del astrágalo dentro de la mortaja del tobillo. Este último grupo de pacientes presentaba a menudo una mala alineación rotatoria del astrágalo dentro de la mortaja, debido a la subluxación rotatoria que provoca una deficiencia ligamentosa importante en la cara medial o lateral. Así, por ejemplo, la deficiencia del ligamento medial (deficiencia del deltoides), da lugar a una deformidad en valgo de rotación externa, con el astrágalo situado en esta orientación anormal dentro de la mortaja del tobillo. Esto, con el paso del tiempo, provoca una artritis asimétrica de la parte lateral de la articulación del tobillo, incluido el canalillo lateral. Del mismo modo, los pacientes con deficiencia del ligamento lateral suelen presentar deformidades asimétricas en varo, incluido el canal medial, y la rotación interna también forma parte de ellas.
La osteotomía supramaleolar es una técnica quirúrgica que preserva la articulación para el tratamiento de la artritis temprana sintomática asimétrica del tobillo. En los últimos años, cirujanos como Hintermann, Takakura y Myerson han ampliado la técnica y las indicaciones de la osteotomía supramaleolar para tratar la artritis asimétrica de la articulación del tobillo. Se han encontrado dificultades significativas en las indicaciones de este procedimiento y se sigue investigando el uso de procedimientos adicionales, ya que hasta ahora siguen pareciendo algo arbitrarios. Se está intentando diferenciar los tipos de artritis asimétrica en varias subsecciones y, basándose en estas subdivisiones, se han propuesto varias clasificaciones. Estos grupos se utilizan para determinar la elección del procedimiento, así como para identificar posibles predictores negativos del resultado de esta operación.
Además, las deformidades adicionales subyacentes del pie, la gravedad de la deformidad, la dificultad para cartografiar con precisión la deformidad y, en particular, el componente rotacional de la deformidad, han suscitado cierta inquietud acerca de la utilización de este procedimiento para el tratamiento del cambio artrósico de rango temprano a medio, que se produce en el tobillo de forma asimétrica. Por último, no se ha establecido claramente el límite hasta el que puede utilizarse la osteotomía supramaleolar con resultados predecibles, como opción de tratamiento que se sitúa entre la artrodesis de tobillo y la sustitución total del tobillo, lo que subraya la importancia de la educación del paciente y su participación en el proceso de toma de decisiones.
La osteotomía en cuña de cierre medial se utiliza en pacientes con artritis valga asimétrica del tobillo. Ésta puede tener un componente de deformidad en rotación externa y se produce clásicamente con la deficiencia del ligamento deltoideo, que da lugar a esta deformidad.
El eje resultante de la transferencia de carga a través del pie y el tobillo hacia la tibia está, por tanto, lateralizado como resultado de la deformidad, en la que el retropié se encuentra ahora en valgo como consecuencia del desgaste asimétrico en los aspectos lateral y posterior de la articulación. Esto suele provocar síntomas dolorosos en la cara lateral del tobillo de forma selectiva. A menudo se observa que el cartílago medial del tobillo es normal en la resonancia magnética o la artroscopia. Esto es consecuencia de la escasa transferencia de baja a través de la parte medial de la superficie articular del astrágalo y la tibia. Con el paso del tiempo, a medida que esta deformidad empeora y se produce un eventual contacto hueso con hueso, es frecuente que la costura del astrágalo comience a erosionarse en la superficie articular tibial y en las regiones subcondrales del hueso, lo que provoca una deficiencia ósea lateral. Esto haría que el tobillo fuera relativamente inadecuado para una osteotomía supramaleolar, ya que este procedimiento no aborda la pérdida ósea lateral que se asocia a una deformidad progresiva de esta naturaleza.
Por lo tanto, una osteotomía supramaleolar es un método mediante el cual se centraliza el acceso de baja transferencia y a menudo se medializa mediante la escisión de una cuña medial que rota el pie posterior a una posición neutra. Esto tiene el efecto resultante de aumentar la carga que soporta el cartílago normal en el lado medial de la articulación y disminuir las tensiones que pasan por el aspecto deficiente del cartílago del tobillo en el lado lateral. Además, también desrota el astrágalo y lo pone en inversión con una reparación adecuada del ligamento, con lo que disminuye el contacto entre la superficie lateral del astrágalo y la superficie articular del maléolo lateral, disminuyendo así las tensiones dolorosas que probablemente atraviesen esta región en la posición deformada.
Debe entenderse que existen limitaciones a lo que este procedimiento puede conseguir y, en general, requiere una combinación de procedimientos con reparación de ligamentos y escisión en cuña para lograr resultados óptimos. Los efectos a largo plazo de esta osteotomía aún se están estudiando y no existen publicaciones de referencia significativas que sugieran que esta operación pueda revertir realmente el proceso de artritis degenerativa progresiva una vez realineado el tobillo. Sin embargo, los conocimientos adquiridos con las osteotomías tibiales altas, mucho más utilizadas en el tratamiento de la artritis unicompartimental de rodilla, sugerirían que la realineación del tobillo puede tener resultados similares, siempre que no exista un defecto óseo.
En este caso concreto, se realizaron los tres procedimientos de artroscopia y microfractura, osteotomía de cuña de cierre medial supramaleolar y una reconstrucción del deltoides medial. La microfractura artroscópica debía favorecer la cobertura fibrocartilaginosa de la cara lateral del astrágalo, con la esperanza de producir una congruencia secundaria, y la reconstrucción del deltoides proporcionar la estabilidad rotacional necesaria al tobillo, para evitar que volviera a su posición de rotación externa en valgo.
En mi experiencia de alrededor de una docena de casos en los últimos 10 años, he comprobado que más del 80% de los pacientes estaban muy satisfechos con el resultado de la intervención, tanto en términos de alivio del dolor, como en lo que respecta a la mejora funcional que esta operación o combinación de operaciones parece conseguir. Alrededor del 20% de estos pacientes acabaron por someterse a una sustitución o fusión del tobillo. La osteotomía supramaleolar también puede considerarse una solución atractiva a medio plazo, que prolonga la vida funcional de estos tobillos, al tiempo que facilita en gran medida la fusión o la sustitución de tobillo posteriores, ya que los tobillos están bien alineados para estos procedimientos como resultado de la osteotomía supramaleolar.
La placa que he utilizado en esta operación es la placa H de Arthrex sin cuña. Éstas se utilizan generalmente para el alargamiento de la columna lateral, fusiones calcáneo-cuboideas y otros procedimientos que se benefician de las opciones de perfil bajo, compresión y tornillo de bloqueo. La placa es de perfil bajo, puede contornearse y puede utilizarse tanto en modo estático como de compresión. Se presentan en inclinaciones izquierda y derecha, siendo los orificios interiores orificios de compresión y los exteriores orificios de bloqueo (tanto con ángulo de bloqueo fijo como variable). La opción de compresión se utiliza taladrando excéntricamente en los orificios de compresión.
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Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
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