Osteotomía tibial distal supramaleolar: Técnica mínimamente invasiva con el marco espacial Taylor
Visión general
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La adopción de tecnología y técnicas innovadoras en cirugía ortopédica refleja una evolución observada en la cirugía en general. El motor de la innovación quirúrgica es la búsqueda de la disminución de las tasas de complicaciones y la mejora de los resultados en los pacientes, al tiempo que se mejora secundariamente la rentabilidad de las intervenciones. Un ejemplo claro de un verdadero «cambio radical» en el tratamiento ortopédico ha sido el desarrollo de la osteogénesis por distracción con el marco de Ilizarov y su sucesor, el marco espacial de Taylor.
La cirugía mínimamente invasiva (CMI) del pie y el tobillo se popularizó con las técnicas artroscópicas para la patología articular, pero ahora ha progresado hacia otras técnicas, tradicionalmente realizadas de forma abierta, como las osteotomías para corregir la deformidad.
El armazón Taylor Spatial es un sistema hexápodo que se ideó inicialmente para el tratamiento de fracturas complejas y el alargamiento de extremidades y se basa en la filosofía de la osteogénesis por distracción y en una novedosa técnica de estabilización de fracturas. Fue concebida y popularizada por el ruso Gavriil Abramovich Ilizarov, que ejercía en la región rusa de Kurgan, quien trató la discrepancia en la longitud de las extremidades y las no uniones de fracturas tibiales con su armazón y obtuvo la atención mundial en los años 50 y 60. El tratamiento de las no uniones de fracturas difíciles, especialmente de la tibia, se transformó con el uso de su armazón y también de la osteogénesis por distracción.
Ilizarov descubrió que distrayendo el callo inmaduro podía iniciar, e incluso acelerar, el crecimiento óseo mientras mantenía al paciente deambulando y soportando peso. El uso de puntales en una formación hexápodo para efectuar cambios en la posición de un punto a través del espacio tridimensional no es nuevo en su filosofía. Fue descrito por primera vez como un principio matemático por Chasles, un matemático del siglo XIX que fue el padre de la teoría cónica. Chasles demostró matemáticamente que era posible mover espacialmente un objeto en las 3 dimensiones mediante el uso de 6 tipos de transiciones simultáneamente. Esta teoría se incorporó con éxito a simuladores de diversas industrias, como la aviación. El armazón de Ilizarovs era un modelo funcional del mismo principio matemático y era capaz de distraer, rotar, angular y trasladar huesos en todas las dimensiones. Su armazón requería motores y bisagras reales en los que los ajustes debían realizarse manualmente con complejos cálculos matemáticos necesarios para corregir especialmente la deformidad.
Charlie Taylor y su equipo fabricaron entonces el mismo armazón con puntales telescópicos ajustables denominado Taylor Spatial Frame (TSF) y utilizaron la potencia informática para calcular cómo el alargamiento y acortamiento de estos puntales podía influir en la corrección de la deformidad de la misma manera que el armazón de Ilizarov. Su armazón no necesitaba bisagras, ya que ahora éstas eran virtuales gracias a la disposición de los puntales. Un ordenador proporcionaba la prescripción mediante la cual éstos debían acortarse o alargarse para corregir la deformidad de los huesos largos y las articulaciones. En este último caso, el estiramiento selectivo del tejido contraído alrededor de la articulación se hizo más fácil y mucho menos traumático que la liberación abierta al hacerlo de forma gradual para que el nervio y la arteria no se estiraran hasta el punto de fallar. También se utiliza en infecciones óseas, ya que la distracción también distorsiona y hace hostil el medio en el que florecían los patógenos, posiblemente distorsionando mecánicamente sus entornos.
La cirugía mínimamente invasiva se ha intentado de forma esporádica durante muchas décadas, pero ahora ha ganado popularidad gracias a la llegada de un instrumental de corte predecible y seguro. El uso de fresas en lugar de sierras para realizar los cortes óseos permitió utilizar la potencia de corte rotatoria en lugar de la oscilatoria. Como resultado, el portal de entrada del instrumento de corte podía reducirse a unos pocos milímetros, ya que el corte con rotación significa que sólo se requiere un pequeño arco de recorrido del instrumento. El uso de fresas de alto par y baja velocidad también significó que ahora se podía osteotomizar el hueso de forma eficaz sin aumentos significativos de la temperatura, evitando así la complicación de la bionecrosis térmica que se observa con el corte de hueso a alta velocidad con sierras mecánicas. El uso de instrumentos irrigados disminuye aún más esta complicación. Estos métodos mínimamente invasivos son especialmente útiles en situaciones biológicas difíciles como la mala calidad de la piel, las cicatrices múltiples y graves, así como las zonas extensas de piel injertada, los pacientes con circulación periférica dudosa, los diabéticos y otros pacientes que tienen un mayor riesgo de infección.
La paciente es una mujer de unos 40 años y sufrió una fractura distal de tibia que se trató hace varios años con fijación interna. Sufrió una infección y posteriormente fue necesario retirarle la estructura metálica rota de la tibia. El peroné se estabilizó con una osteotomía para intentar corregir la deformidad mientras seguía existiendo una no unión tibial. Sin embargo, esto no corrigió la deformidad tibial, que persistió. Se curó al cabo de un año, pero sufrió una malunión significativa de la tibia distal en varo y recurvatum. También era una fumadora empedernida y esto impidió que sus cirujanos intentaran corregir su deformidad por métodos abiertos y fijación interna convencional, por lo que perseveró con su deformidad. Sin embargo empezó a sufrir un dolor importante en el tobillo y la aparición de artritis sintomática en el tobillo. La probabilidad de fusión aumentaba pero dada la gravedad de su deformidad era difícil considerar una artrodoesis de tobillo sin acortamiento y corrección aguda de la deformidad mediante la fusión . Esto hacía que el procedimiento fuera técnicamente exigente y el resultado impredecible en sus secuencias biomecánicas. Por lo tanto, mi decisión fue utilizar técnicas MIS para la osteotomía y el marco espacial de Taylor para la corrección de la deformidad antes de cualquier fusión.
Se aconsejó a la paciente sobre la necesidad de dejar de fumar y evitar el uso de todos los productos de nicotina para que la operación tuviera las mayores posibilidades de éxito. También se le aconsejó sobre los importantes riesgos que implicaba la intervención y se le dio la oportunidad de hablar sobre el procedimiento con otros pacientes que se habían sometido a una corrección de la deformidad mediante TSF. Se trata de un proceso muy importante, ya que la TSF, una vez aplicada, no puede retirarse antes de la finalización del tratamiento, que puede durar hasta 6 meses o más en algunos casos. Esto puede tener un impacto psicológico muy importante en los pacientes. Por lo tanto, es esencial identificar a los pacientes que no son psicológicamente adecuados para el TSF. La elección equivocada de los pacientes puede tener un resultado devastador tanto para el paciente como para el cirujano, especialmente si el tratamiento tiene que abortarse prematuramente.
La cirugía mínimamente invasiva y la fijación externa se han convertido en el principal método de tratamiento para la corrección de osteotomías y deformidades en mi consulta. Sólo utilizo técnicas abiertas limitadas cuando es necesario. La seguridad y las ventajas biológicas de la osteotomía mínimamente invasiva, la flexibilidad, fiabilidad y robustez de la TSF junto con su facilidad de corrección de la deformidad multiaxial mediante prescripción asistida por ordenador han ayudado sin duda a este proceso.
Los lectores también encontrarán de interés la técnica abierta de realizar una osteotomía tibial distal detallada en OrthOracle en Supra malleolar osteotomy.
Autor: Kartik Hariharan FRCS.
Institución: Aneuran Bevan University Health Board, Wales
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
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