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Prótesis de tobillo-Revisión con el sistema de prótesis de tobillo Wright Invision

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Con el creciente número de operaciones de artroplastia total de tobillo (ATA) que se realizan en todo el mundo, cabe esperar que nos encontremos con situaciones de fracaso más frecuentes y probablemente más complejas. El fracaso de las prótesis de tobillo se produce por diversas causas y en la literatura se han establecido algunos riesgos de fracaso precoz, Gadd et al. Con el tiempo puede considerarse que el desgaste generará una respuesta de citoquinas y lisis ósea, lo que conducirá a la migración del implante y a la formación de quistes. Este modo de fracaso se observa con mayor frecuencia en determinadas marcas de TAA, siendo el ejemplo más conocido el sistema AES, actualmente retirado, que generó una osteólisis masiva en algunas series .

El origen de los quistes y el aflojamiento ha sido ampliamente debatido. Rodríguez et al.) plantearon la hipótesis de que la formación de quistes puede estar relacionada con la acción de la bomba que conduce a la inclusión sinovial. Sin embargo, Bonnin et al.) opinaron que algunos de los quistes podrían haber evolucionado a partir de quistes artríticos preexistentes. Jacobs et al.) plantearon la hipótesis de que la formación de quistes puede estar relacionada con la saturación de un mecanismo de transporte aferente local con partículas de desgaste, lo que da lugar a una acumulación de partículas de desgaste en el tejido periprotésico. Por último, varios autores no han encontrado partículas de desgaste significativas en las muestras extraídas de los quistes, pero algunos (Koivu et al) han descubierto que se produce la activación de una cascada inflamatoria, concluyendo que hay unaumento de la expresión del receptor “caja 1 del grupo de alta movilidad” para productos finales de glicación avanzada y otras “señales de peligro” que podrían contribuir a la inflamación alrededor de los implantes, la formación de quistes multiloculares y la osteólisis en los implantes TAA fallidos.

El TAA Mobility (DePuy) se lanzó en 2003 y se retiró en junio de 2014 . No ha habido publicaciones generalizadas de osteólisis aunque se ha informado de dolor medial persistente en algunos pacientes.

Para la TAA fallida la opción más común es convertir la artroplastia en una artrodesis, que es una técnica aceptada y con éxito. A menudo se utiliza injerto óseo procedente del peroné, la cresta ilíaca, aloinjerto o utilizando sustitutos óseos para rellenar el vacío óseo resultante de donde se ha retirado el implante. Si se produce la unión, normalmente se aliviará el dolor, pero también la rigidez. Si la pérdida ósea es importante, a menudo también se sacrificará la articulación subastragalina, con una pérdida de movimiento y un déficit funcional aún mayores. La preservación de la articulación subastragalina es técnicamente posible, y suele requerir el injerto del defecto talar y la fijación con placa de la articulación del tobillo, si queda suficiente reserva ósea talar.

La alternativa, para preservar el movimiento, es convertir la artroplastia fallida en una artroplastia de revisión. Actualmente han aparecido en el mercado equipos específicos para facilitar esta operación. El más probado es el sistema InBone de Wright Medical Technologies, EE.UU.. Existen publicaciones que avalan su eficacia en el seguimiento precoz (Devries, et al). El InBone es un sistema de punto fijo accionado por plantilla que utiliza la intensificación de imágenes en todo momento para colocar la prótesis de revisión en una orientación fiable. El sistema se ha ampliado con el sistema InVision, que también aporta soluciones metálicas a la pérdida ósea mediante el uso de bandejas tibiales y cúpulas talares más voluminosas y con la adición de una placa plana en el astrágalo, que permite puentear los defectos quísticos en el astrágalo. La placa dispone de aumentos que pueden añadirse a la superficie plantar del astrágalo, aunque están limitados por su posición.

Se detalla una revisión compleja de una artroplastia total de tobillo De Puy Mobility con cojinete móvil (que fracasó debido a la formación de quistes) revisada a una prótesis de tobillo InVision con cojinete fijo. El caso se complica por la deficiencia ósea del astrágalo y la fractura del maléolo medial, ambas tratadas y comentadas.

Gadd RJ, Barwick TW, Paling E, Davies MB, Blundell CM. Evaluación de una clasificación en tres grados de las complicaciones en la prótesis total de tobillo. Foot Ankle Int. 2014;35(5):434-437.

Kokkonen A, Ikavalko M, Tiihonen R, et al. Alta tasa de lesiones osteolíticas en el seguimiento a medio plazo tras la prótesis total de tobillo AES. Foot Ankle Int. 2011 feb;32(2):168-75.

Autor : Sr. Chris Blundell FRCS (Tr & Orth)

Institución :The Northern general hospital ,Sheffield ,UK.

Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.

En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu

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