Reconstrucción del LCA con aloinjerto isquiotibial de 6 filamentos y Endobutton y tornillo RCI de Smith and Nephew
Visión general
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¿Alguna vez se ha preguntado si realmente necesita un torniquete para la cirugía de reconstrucción del LCA?
O bien, ¿ha pensado que puede haber una forma mejor de “desperdiciar” las colas de los isquiotibiales que se extirpan en una construcción estándar de 4 tendones semitendinosos y gracilis tras la fijación con tornillos de interferencia tibiales?
Si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es “sí”, entonces debería seguir leyendo, ya que en esta técnica describiré mi técnica para la reconstrucción de un LCA roto con un injerto de isquiotibiales de 6 hebras sin torniquete. Al utilizar una técnica de 6 filamentos, el diámetro transversal del injerto resultante aumenta, con el correspondiente incremento de la resistencia absoluta y, por tanto, también de los límites de carga hasta el fallo. La ausencia de torniquete es una elección personal, pero en la revisión sistemática y el metanálisis (Kuo 2017) no hay inconvenientes en no utilizar torniquete y potencialmente hay beneficios con la reducción del perímetro del muslo y menos hemorragias postoperatorias en la rodilla. Extrapolando del mundo de la artroplastia sin torniquete también es probable que haya beneficios de reducción del riesgo de TEV al realizar la RCA sin torniquete. No hay duda de que al aumentar el número de filamentos aumenta el diámetro del injerto y este concepto existe desde mediados de la década de 2000 (Krishna 2018 y Brown 2018).
Para la fijación en este caso estoy utilizando el Endobutton de Smith & Nephew (fijación femoral suspensoria) y un tornillo de interferencia RCI metálico de Smith & Nephew en la tibia. El RCI es un tornillo metálico canulado de 2 mm con rosca roma que tiene un historial muy largo. Los tornillos metálicos son fáciles de insertar y extraer y por eso prefiero un tornillo metálico; la razón para extraer un tornillo en el futuro sería por sensibilidad sintomática en la tibia anterior o en la revisión si se rompiera el injerto. El endobotón es un botón de titanio de 4 mm x 12 mm con 4 orificios pretaladrados. El endobotón puede adquirirse por separado, por ejemplo para la reparación de la raíz del menisco, pero suele suministrarse con un bucle continuo de poliéster alrededor de los dos orificios centrales. Esto permite un bucle suave a través del cual se colocan los tendones isquiotibiales. En los dos orificios exteriores el endobotón viene precargado con Ultrabraid (Blanco) y Ethibond (Verde) para proporcionar una tracción muy fuerte y una identificación más fácil de los extremos separados del botón para ayudar a la colocación en la pared femoral lateral.
Las lesiones del LCA son, por desgracia, una lesión frecuente en los traumatismos deportivos, a menudo asociada a lesiones de los meniscos y, en ocasiones, de otros ligamentos. Las lesiones condrales se producen con menos frecuencia en el momento de la lesión, pero si se dejan sin tratar, las rodillas con deficiencia del LCA adquirirán lesiones meniscales o condrales a un ritmo del 0,6 – 1% al mes (Brambilla et al 2015). Se cree que las lesiones condrales se producen como daño secundario cuando la rodilla sufre episodios de inestabilidad. Por lo tanto, a los 4 años (una probabilidad del 48%) se aproxima a una probabilidad entre dos de sufrir una lesión meniscal o condral, que se sabe que tiene importantes consecuencias degenerativas a largo plazo en la rodilla.
La decisión sobre si reconstruir o no una rotura del LCA debe adaptarse al paciente, en función de su actividad futura prevista y de su edad (y, por tanto, de su riesgo de lesión secundaria posterior) o de la inestabilidad resultante tras un ensayo de tratamiento no quirúrgico. Esto se describe con elegancia en la declaración de resultados del grupo Panther en 2020 por Diermeier; en los pacientes jóvenes que deseen volver a la actividad con cambio de dirección se aconseja una reconstrucción temprana del LCA, mientras que los pacientes sin cambio de dirección pueden tratarse de forma no quirúrgica. Si existe inestabilidad subjetiva tras la maximización no operatoria, entonces también está indicada la ACLR.
Los lectores también encontrarán de interés las siguientes técnicas operatorias OrthOracle asociadas:
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Brambilla L, Pulici L, Carimati G, Quaglia A, Prospero E, Bait C, Morenghi E, Portinaro N, Denti M, Volpi P. Prevalencia de lesiones asociadas en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior: Correlación con el momento quirúrgico y con la edad, el sexo y el índice de masa corporal del paciente. Am J Sports Med. 2015 Dec;43(12):2966-73. doi: 10.1177/0363546515608483. Epub 2015 Oct 15. PMID: 26473010.
Brown CH Jr. Comentario editorial: Cómo aumentar el tamaño del injerto del tendón isquiotibial para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Arthroscopy. 2018 Sep;34(9):2641-2646. doi: 10.1016/j.arthro.2018.06.014. PMID: 30173804.
Diermeier T, Rothrauff BB, Engebretsen L, Lynch AD, Ayeni OR, Paterno MV, Xerogeanes JW, Fu FH, Karlsson J, Musahl V, Svantesson E, Hamrin Senorski E, Rauer T, Meredith SJ; Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group. Tratamiento tras una lesión del ligamento cruzado anterior: Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Aug;28(8):2390-2402. doi: 10.1007/s00167-020-06012-6. Epub 9 de mayo de 2020. Fe de erratas en: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Sep 25;: PMID: 32388664; PMCID: PMC7524809.
Krishna L, Panjwani T, Mok YR, Lin Wong FK, Singh A, Toh SJ. Uso de la técnica de autoinjerto de isquiotibiales de 5 cordones para aumentar el tamaño del injerto en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Arthroscopy. 2018 Sep;34(9):2633-2640. doi: 10.1016/j.arthro.2018.03.026. Epub 2018 May 24. PMID: 29804953.
Kuo LT, Yu PA, Chen CL, Hsu WH, Chi CC. Uso de torniquetes en la reconstrucción artroscópica del ligamento cruzado anterior: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Aug 22;18(1):358. doi: 10.1186/s12891-017-1722-y. PMID: 28830402; PMCID: PMC5567632.
Autor: James Murray FRCS (Tr & Orth)
Institución: AOC Southmead Hospital, Knee Specialists and University of Bristol
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
