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Reconstrucción del ligamento lateral del tobillo: Avance del ligamento mediante anclajes de sutura twin fix(Smith and Nephew)

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La reparación del ligamento lateral del tobillo se realiza en casos de inestabilidad sintomática y recurrente del tobillo, ya sea por laxitud del ATFL (ligamento talofibular anterior) o del CFL (ligamento calcaneofibular) o de ambos, en los que ha fracasado el tratamiento conservador. El tratamiento conservador en sí tiene unas tasas de fracaso bajas, si los pacientes siguen un programa de rehabilitación estructurado bajo la dirección de un fisioterapeuta. En el pequeño porcentaje de pacientes que fracasan y siguen teniendo inestabilidad en el tobillo, está indicada la cirugía.

Es importante apreciar que la inestabilidad sintomática del tobillo se debe más a menudo a una inestabilidad funcional, resultante de una debilidad y/o una patología dolorosa intraarticular, que a una inestabilidad mecánica debida a una laxitud del ligamento lateral.

Por lo tanto, es esencial una historia clínica y una evaluación minuciosas. Los hallazgos de la resonancia magnética pueden contribuir al diagnóstico, pero es importante subrayar que la inestabilidad o la laxitud de los ligamentos no pueden diagnosticarse mediante resonancias magnéticas. Se trata de un diagnóstico clínico basado en la historia clínica y en los hallazgos de una exploración minuciosa.

El procedimiento original de Brostrom define una reparación de los ligamentos en la mitad de la sustancia, en la que los tejidos se suturan de nuevo de forma más tensa o doble. En la actualidad, el término Brostrom se aplica de forma más laxa, utilizándose a menudo para describir una operación en la que los ligamentos se desprenden del peroné y se vuelven a unir en tensión. El procedimiento original fue descrito por primera vez por Brostrum y posteriormente fue modificado por Gould, mediante el cual el retináculo extensor se incluyó en la reparación como una sujeción adicional del tejido blando.

La cirugía se realiza a través de una pequeña incisión de aproximadamente 6 cm sobre el peroné distal, bien longitudinal o transversalmente. Los ligamentos se exponen cuidadosamente, se elevan del peroné y se vuelven a unir con cuidado. Esto suele hacerse con anclajes de sutura, atornillados en el peroné distal. Yo prefiero utilizar los anclajes twin-fix de Smith & Nephew. Se trata de pequeños conos metálicos que se atornillan en el peroné distal, con dos bucles de sutura de doble extremo que los atraviesan. Rara vez causan problemas con las resonancias magnéticas posteriores, ya que sólo producen una pequeña zona local de interferencia .

Este tipo de cirugía suele realizarse junto con otros procedimientos como la artroscopia de tobillo, la cirugía de realineación del retropié o durante una artroplastia de tobillo. Muchos cirujanos realizarán una artroscopia al mismo tiempo que una reparación de ligamentos, ya que a menudo existe otra patología intraarticular que no es evidente en una resonancia magnética del tobillo. En mi opinión, si hay una historia de inestabilidad con hallazgos aislados en la exploración de laxitud ligamentosa y ningún signo de patología intraarticular en la IRM, entonces no es necesaria una artroscopia.

Muy ocasionalmente, los tejidos blandos naturales son inadecuados y no es posible una reconstrucción competente del ligamento. Esto es más probable que ocurra en casos de revisión o de deficiencias de colágeno subyacentes como la hipermovilidad articular o el síndrome de Marfans. Estos casos deben identificarse preoperatoriamente y tratarse con técnicas operatorias alternativas que no dependan del tejido ligamentoso original. Algunos ejemplos son el uso de ligamentos sintéticos que puedan utilizarse para aumentar la reparación, como el “Internal Brace” de Arthrex, o una transferencia del peroneo corto, o parte de él, como tenodesis a través de un túnel óseo del peroné, en una reparación no anatómica como una técnica de Evans o Chrismann-Snook.

Los resultados de la reparación del ligamento lateral son excelentes, con tasas muy elevadas de recuperación de la función completa. Sin embargo, sin una buena función de los músculos estabilizadores (especialmente los peroneos), cualquier procedimiento de estabilización del ligamento fracasará. Por lo tanto, es esencial que los pacientes se sometan a un programa de rehabilitación intensivo y estructurado después de la cirugía – Es incluso mejor si el paciente se inscribe en la rehabilitación prequirúrgica o “Prehab” – No sólo la recuperación será mejor porque hay menos impacto negativo de la cirugía, sino también el paciente está familiarizado con los ejercicios y así puede acelerar su recuperación más rápido

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Reparación del ligamento lateral del tobillo de Broström (sustancia media)

Reconstrucción del ligamento lateral del tobillo de Brostrom

Autor: Pete Rosenfeld FRCS(Tr & Orth)

Institución: St Marys Hospital and The Fortius clinic, London, UK.

Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.

En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu

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