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La inestabilidad del tobillo es un problema muy común y lo fundamental es apreciar la diferencia entre una inestabilidad funcional y una inestabilidad mecánica. La gran mayoría de los casos se producen de forma postraumática, pero el tratamiento de estos subtipos es muy diferente.
La inestabilidad funcional significa que la causa de los síntomas es una mala función neuromuscular, una mala función propioceptiva o una patología dentro de la articulación del tobillo que puede provocar un “ceder” instantáneo y doloroso. La inestabilidad mecánica es menos frecuente y significa que las estructuras ligamentosas estabilizadoras alrededor del tobillo son deficientes y están permitiendo un aumento excesivo y medible de la amplitud de movimiento que se produce en la articulación del tobillo. Desde el punto de vista sintomático, hay poco que permita diferenciar entre estas dos situaciones distintas. Sin embargo, los casos con inestabilidad mecánica son aquellos en los que puede ser necesaria la reconstrucción del ligamento.
Tras un esguince agudo de tobillo con carga e inversión, la historia natural en la gran mayoría de las lesiones ligamentosas se resolverá espontáneamente con un tratamiento conservador. Las resonancias magnéticas tomadas al principio no son útiles para pronosticar si será necesaria la reconstrucción del ligamento.
Para los casos con verdadera inestabilidad mecánica (que a menudo se determina en el momento del examen bajo anestesia), la reconstrucción primaria del ligamento lateral que se realiza con más frecuencia es la de Brostrom, que tensa el tejido capsular perifibular lateral. Por muy satisfactoria que sea esta reconstrucción del ligamento, hay casos que requieren un tipo de reparación más robusta. Este tipo de casos son los pacientes con un subtipo de colágeno deficiente y laxitud ligamentosa generalizada (siempre se debe preguntar por los puntos de inicio de la inestabilidad y, si no hay un traumatismo definido, esto debe ser motivo de preocupación). Estos pacientes también presentarán a menudo otras inestabilidades articulares, comúnmente la articulación femororrotuliana y los hombros, las muñecas y las articulaciones de la mano. Utilizar únicamente el ligamento lateral nativo es probable que conduzca a un fracaso precoz, incluso si la reconstrucción sobre la mesa parece sólida. Los casos de revisión con poco tejido blando remanente, los individuos con un IMC elevado y, potencialmente, los que realizan actividades pesadas de tipo manual son también el tipo de casos en los que puede ser necesaria una alternativa al Brostrom. Los cirujanos que realizan reemplazos de tobillo también necesitan un medio para estabilizar sólidamente el tobillo lateral si reemplazan la articulación en casos de inestabilidad conocida o cuando se produce una inestabilidad lateral inesperada en la mesa tras la prueba de la articulación implantada.
El tipo de reconstrucción del ligamento del tobillo que se realiza con más frecuencia en estas circunstancias es mediante un túnel óseo a través del peroné.
Las más conocidas son la reconstrucción de Evans y la de Watson Jones, que proporcionan estabilización al tobillo y a la articulación subastragalina mediante el encaminamiento “no anatómico” de las estructuras de tejido blando estabilizador a través del peroné, y la de Chrisman-Snook, que trata de reconstruir más fielmente los efectos mecánicos de los ligamentos ATFL y CFL(para más detalles, consulte la sección de indicaciones). Hay varios tejidos que pueden utilizarse, incluido todo o parte del peroneo brevis, autoinjerto libre de isquiotibiales, autoinjerto libre de plantar o varios neoligamentos fabricados, así como material de aloinjerto como la chaqueta de injerto Wright demostrada en esta técnica.
Los lectores de OrthOracle también encontrarán de interés las siguientes técnicas de instrucción:
Reconstrucción del ligamento lateral: Técnica Brostrom utilizando el anclaje de tejido blando JuggerKnot (Zimmer-Biomet).
Reconstrucción del ligamento lateral del tobillo: Avance del ligamento utilizando anclajes de sutura twin fix(Smith and Nephew)
Reconstrucción del ligamento lateral del tobillo: Técnica de Brostrom
Reconstrucción del ligamento lateral del tobillo: Reparación de Broström (sustancia media)
Artroscopia de tobillo con el distractor de tobillo no invasivo Guhl de Smith and Nephew
Autor: Mark Herron FRCS
Institución: OrthOracle, London, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
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