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La cirugía de revisión de rodilla por infección articular periprotésica (IAP) se está convirtiendo en una carga cada vez mayor para el servicio sanitario. Históricamente ha habido una gran variación en la práctica quirúrgica y esto ha llevado a la propuesta de introducción de redes de revisión de rodilla, lideradas por la BOA y la BASK junto con el NHS. La cirugía en sí puede suponer un reto y los mejores resultados se obtienen cuando la realizan cirujanos de rodilla experimentados que tratan la infección con regularidad.
Todos los pacientes deben ser tratados dentro de un entorno MDT. Deben estar presentes cirujanos ortopédicos experimentados y especialistas en enfermedades infecciosas y debe haber acceso a cirujanos plásticos, farmacéuticos y equipos de rehabilitación.
No existe una prueba diagnóstica única para la IPP y el diagnóstico a veces puede ser difícil de realizar. La Reunión Internacional de Consenso (Parvizi 2013) define una IPP cuando:
- Hay dos cultivos periprotésicos positivos con organismos fenotípicamente idénticos
- Existe un tracto sinusal que comunica con la articulación
- Existen tres de los seis criterios siguientes:
- Proteína C reactiva (PCR) sérica elevada Y velocidad de sedimentación globular (VSG)
- Un único cultivo positivo
- Recuento elevado de glóbulos blancos (GB) en el líquido sinovial
- Cambio ++ en la tira reactiva de esterasa leucocitaria
- Porcentaje elevado de neutrófilos polimorfonucleares (PMN%) en el líquido sinovial
- Análisis histológico positivo del tejido periprotésico
En mi práctica no hay ningún papel para la intervención artroscópica o un simple lavado como procedimiento definitivo. Su único uso es cuando un paciente está séptico y es una medida provisional. Un procedimiento DAIR (desbridamiento y retención del implante) es útil en casos de infección temprana o aguda con un implante bien fijado – cuanto antes mejor, idealmente en un plazo de 4 semanas. En las infecciones crónicas o cuando el implante está suelto es necesaria la cirugía de revisión (si se ha decidido la cirugía). La elección entre la cirugía en una o dos fases debe realizarla el MDT y basarse en una serie de factores. Si existe una cobertura adecuada de los tejidos blandos, un organismo sensible conocido y un buen huésped, la cirugía de revisión en una sola fase es adecuada. En casos con organismos resistentes o múltiples, infección fúngica, defectos de los tejidos blandos que impidan el cierre primario, un huésped inmunodeprimido o cuando haya fracasado una cirugía de revisión previa, está indicado un procedimiento en dos fases. La elección del antibiótico concurrente y su duración deben ser determinadas por el MDT y discutidas con el paciente.
El paciente descrito en este caso presentaba un deterioro del dolor y la función con cultivos positivos y una PCR elevada. La decisión de una nueva intervención en dos tiempos fue directa, ya que tenía un estafilococo coagulasa negativo resistente, anteriormente había tenido una revisión fallida en dos tiempos por infección y no estaba dispuesta a aceptar la idea de una amputación.
En este caso se utilizó la prótesis femoral distal corta Stryker Stanmore Implants Worldwide (SIW) con bisagra fija. El implante es muy fácil de utilizar, sólo requiere unas pocas bandejas con una instrumentación mínima y es totalmente modular por si cambia el plan intraoperatorio. Hay dos tamaños de rodilla: estándar y pequeña. La tibia viene con un vástago corto de 140 mm o largo de 180 mm en ambos tamaños. Hay disponibles una bisagra fija, una bisagra giratoria con respaldo metálico y una bisagra giratoria de polietileno. 5 mm es la resección mínima para la bisagra fija, 8 mm para la bisagra giratoria de polietileno y 11 mm para la bisagra giratoria con respaldo metálico. Hay disponibles aumentos de 5 a 20 mm tanto para la tibia como para el fémur.
La bisagra fija no se utiliza habitualmente. Yo la utilizo aquí simplemente como espaciador articulado, ya que es más barata que la versión de bisagra giratoria. En la segunda fase se utilizará la versión de bisagra giratoria.
Los lectores de OrthOracle también encontrarán de interés las siguientes técnicas operatorias:
Reemplazo total de rodilla de revisión: Segunda fase con EPR femoral distal (Implantcast MUTARS MK) y collar EPORE y cono tibial
Reemplazo total de rodilla de revisión: Segunda fase con PFC / MBT con manguito metafisario y vástago (Depuy)
Reemplazo total de rodilla de revisión: Rodilla con bisagra giratoria Legion ( Smith and Nephew)
Reemplazo total de rodilla de revisión: Legion CCK (Smith and Nephew)
Reemplazo total de rodilla de revisión: Primer estadio por infección aguda de la articulación protésica (espaciador articulado Zimmer-Biomet)
Autor: James Donaldson FRCS (Tr & Orth)
Institución: The Royal National Orthopaedic Hospital, Stanmore, London, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
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