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Reinervación muscular dirigida (TMR) del nervio radial superficial con aloinjerto nervioso procesado Axogen Avance

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El nervio radial superficial (NRS) es vulnerable a las lesiones en el 1/3 distal del antebrazo, la muñeca y la mano. El tronco nervioso principal surge de debajo del tendón braquiorradial y se divide en ramas más pequeñas que se dividen aún más a su paso por la caja anatómica del tabaco para inervar la piel del dorso del pulgar, el primer espacio web y el dorso de los dedos índice y corazón.

Las ramas nerviosas lesionadas pueden formar neuromas, que son sensibles a la presión local o a la irritación por contacto en esta zona e incluso la más leve dureza de la ropa puede provocar sensaciones dolorosas. La evitación es habitual y con frecuencia el dolor del neuroma radial superficial es intratable y resistente a la terapia de neuromodulación o al tratamiento quirúrgico del neuroma.

Un pilar histórico del tratamiento quirúrgico era la resección del neuroma y la reubicación del muñón proximal en una perforación intraósea. El objetivo era minimizar la irritación local y, en caso de que se formara un neuroma recurrente, éste quedaría contenido dentro del hueso radial distal y, por tanto, protegido de nuevas lesiones. La mejora de los conocimientos sobre la cartografía neural central favorece la reconstrucción activa de los neuromas, en lugar de la simple resección y el enterramiento del muñón en un túnel intraóseo. Esto puede lograrse mediante la reconstrucción del hueco resultante de la resección del neuroma utilizando un injerto de nervio autólogo o un aloinjerto de nervio procesado, que es mi preferencia.

La ventaja del aloinjerto es la ausencia de morbilidad en la zona donante en pacientes con un conductor del dolor existente y sensibilización al dolor. Sin embargo, la técnica sólo es posible cuando existe un muñón nervioso distal en el que injertar. Una regeneración axonal satisfactoria puede reinervar la piel denervada, proporcionar una señalización central fisiológica desde la periferia y permitir la regulación cortical descendente de la anterior fuente de dolor periférico. Alternativamente, cuando no se dispone de un muñón nervioso distal para reconstruir el nervio dividido, la técnica de reinervación muscular dirigida (TMR) permite el recrecimiento axonal activo a lo largo de una rama nerviosa distal injertada hasta un músculo, y la población del plexo neural intramuscular con los axones regenerados desde el lugar del neuroma hasta una localización profunda. Durante la fase regenerativa, el reprocesamiento central de la señalización aferente reduce la intensidad de la percepción del dolor.

La técnica de la TMR está probada en la prevención de los neuromas y el dolor fantasma en la amputación primaria, así como en la intervención secundaria para el dolor del neuroma tras la amputación. En la extremidad inferior, la TMR se ha utilizado principalmente para redirigir los axones de un muñón nervioso mixto motor-sensorial tras la transección a una rama motora en las proximidades de la amputación con efecto goo. Cuando no hay ramas motoras disponibles, o el riesgo de desgaste muscular y, por lo tanto, el ajuste o acolchado protésico son motivo de preocupación, puede preferirse el desarrollo de una interfaz nerviosa periférica reconstructiva (RPNI). La osteointegración puede utilizarse para mejorar la interfaz protésica con el esqueleto en casos con poco volumen muscular, en pisadas cortas y en casos en los que exista dolor neuromuscular por una interfaz de encaje tradicional.

La aplicación de la técnica de TMR al tratamiento de los neuromas del nervio radial superficial (SRN) es un método elegante de conseguir una regeneración neural activa en ausencia de un muñón de nervio distal de buena calidad, ya sea como procedimiento primario o como salvamento tras una cirugía fallida del neuroma del SRN.

El aloinjerto nervioso procesado AXOGEN AVANCE es tejido nervioso humano procesado para eliminar el material celular y las glicoproteínas neurotóxicas. El tejido nervioso está disponible en varias longitudes (15 mm, 30 mm, 50 mm y 70 mm) y diámetros (1-2 mm, 2-3 mm, 3-4 mm, 4-5 mm). Se tamiza para reducir el riesgo de transmisión de infecciones y se suministra estéril y congelado.

Existen excelentes datos de seguridad para su uso en la reparación de brechas nerviosas, así como datos de eficacia para la reparación de brechas nerviosas digitales, incluidos los resultados de ensayos controlados aleatorios que son comparables a los del injerto autólogo. También existen buenos datos para la reparación de brechas nerviosas sensoriales no digitales. Las pruebas para su uso en la reparación de brechas nerviosas motoras y mixtas son más limitadas y los datos se recogen en la base de datos RANGER, que informa sobre los resultados.

Debe informarse a los pacientes de que procede de tejido nervioso humano.

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Autor: Dominic Power MA MB BChir FRCS Tr & Orth, Consultant Hand and Peripheral Nerve Surgeon

Institución: The Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK.

Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.

En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu

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