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Existen varias fuentes potenciales de dolor nervioso crónico tras una amputación, pero aproximadamente una cuarta parte de los amputados de miembros inferiores desarrollarán dolor nervioso crónico debido específicamente a un neuroma sintomático dentro del muñón. El dolor nervioso crónico es una fuente importante de discapacidad en algunos pacientes tras la amputación de una extremidad, lo que reduce el compromiso con los programas de rehabilitación y la tolerancia al uso de prótesis. Lleva aparejada una carga de morbilidad psicosocial.
El tratamiento de los neuromas sintomáticos es un reto para todo el equipo del dolor, así como para el cirujano de nervios periféricos.
Se describen varias técnicas quirúrgicas y se informa de diversos grados de éxito para cada una de ellas.
Durante la cirugía de amputación de miembros inferiores, los nervios periféricos suelen dividirse bajo tracción, lo que les permite retraerse del muñón hacia un tejido más sano. Sin embargo, este método puede provocar la formación de neuromas con dolor espontáneo y evocado, así como alodinia, hiperalgesia y disestesia, características de la sensibilización central.
El tratamiento quirúrgico de un neuroma terminal puede implicar el uso de un dispositivo de taponamiento, el enterramiento del muñón dentro del músculo o dentro de una ventana ósea cortical o la anastomosis a otro nervio o un «injerto a ninguna parte» de nervio largo. Los resultados de estas técnicas son inconsistentes y el tratamiento de estos pacientes sigue siendo difícil.
La reinervación muscular dirigida (TMR) implica una transferencia nerviosa de la terminación nerviosa residual a un nervio motor que ya no es útil. Esto se realiza lo más cerca posible de su punto de entrada en el músculo.
La TMR ha demostrado su éxito en el miembro superior, donde se ha utilizado para generar señales electromiográficas fisiológicamente apropiadas dentro de los músculos del muñón para el control protésico. También se han observado reducciones significativas del dolor neuromuscular en estos pacientes.
Los primeros resultados de la TMR en el miembro inferior se han mostrado prometedores para prevenir o tratar el dolor del neuroma. Puede ofrecerse en el momento de la amputación como medida preventiva, o en el tratamiento de un neuroma establecido y sintomático en un muñón de amputación.
La coaptación de muñones nerviosos seccionados en ramas nerviosas motoras receptoras favorece la regeneración nerviosa en el músculo diana, evitando la formación o reaparición del neuroma.
En esta sección se describe la preparación y la técnica quirúrgica en un paciente con un neuroma terminal establecido tras un muñón de amputación por encima de la rodilla.
Los lectores también encontrarán de interés las siguientes técnicas quirúrgicas de OrthOracle:
Reinnervación muscular dirigida (TMR) del nervio radial superficial mediante aloinjerto nervioso procesado Axogen Avance
Escisión de un neuroma terminal del nervio sural y aplicación de un NeuroCapTM de Polyganics
Amputación por debajo de la rodilla
Autor: Tahseen Chaudhry, Consultant hand and peripheral nerve surgeon
Institución: University Hospital Birmingham, Birmingham, UK
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu
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