Triple fusión: Para la malunión de la fractura calcánea
Visión general
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La triple fusión es un procedimiento eficaz para tratar tanto los síntomas artrósicos graves como la deformidad del retropié. Las articulaciones abordadas en esta operación son la subastragalina, la talonavicular y la calcaneocuboidea. La clave del procedimiento es la preparación de la articulación y la corrección de la deformidad, con el objetivo de conseguir un pie sólidamente unido en la alineación correcta para restaurar el eje mecánico y proporcionar un pie que encaje adecuadamente en un zapato.
El dolor y la artritis del pie posterior tras las fracturas del calcáneo pueden ser difíciles de tratar. No obstante, existe un número limitado de causas potenciales de dolor bien reconocidas, que deben indagarse cuidadosamente en todo paciente que sufra tras una fractura de calcáneo, tanto si han sido tratados principalmente mediante reducción y fijación operatoria como si no. El dolor lateral del retropié, en la región de la punta del peroné, puede ser secundario a fibrosis subastragalina, artritis subastragalina o pinzamiento de la pared lateral, o a todas ellas. El dolor de la cara plantar del talón puede producirse debido a la malunión de la superficie plantar del calcáneo o a la disrupción de la almohadilla de grasa del talón en el momento de la lesión. La pérdida de apoyo del astrágalo, secundaria al aplanamiento del ángulo de Bohlers, puede provocar una dorsiflexión del astrágalo y un pinzamiento anterior del tobillo.
Al salvar quirúrgicamente una fractura de calcáneo malunida puede haber una serie de retos novedosos, como una pared lateral del calcáneo “reventada” y ensanchada que puede dificultar el acceso a la articulación subastragalina y provocar un pinzamiento subfibular. Pérdida ósea e impactación de la faceta posterior de la articulación subastragalina que puede dejar vacíos óseos y también producir dorsiflexión del cuerpo del astrágalo, lo que provoca un pinzamiento anterior del tobillo (que debe abordarse apoyando de nuevo el astrágalo con un injerto óseo estructural insertado en la cara posterior de la articulación subastragalina). Es posible que las uniones parciales asociadas a la fractura, como la de la apófisis anterior, deban abordarse al mismo tiempo que el procedimiento de artrodesis.
Debe considerarse cuidadosamente el acceso a las articulaciones, maluniones y no uniones relevantes antes de la cirugía, con el fin de planificar el abordaje óptimo para tratar cada uno de estos problemas. El acceso puede ser diferente al abordaje estándar del seno tarsiano empleado para la articulación subastragalina principalmente degenerada.
El abordaje lateral del calcáneo está bien establecido en el tratamiento de las fracturas del calcáneo e incorpora el angiosoma de la arteria peronea. El mismo abordaje extensible puede utilizarse para una artrodesis subastragalina en la que el colgajo dorsal se eleva junto con los tendones peroneos hasta la punta del peroné para exponer la pared lateral del calcáneo y la articulación subastragalina. La articulación subastragalina suele quedar oculta en los casos en los que la pared lateral ha sido especialmente reventada y, una vez extirpada la pared lateral, puede conseguirse una excelente exposición de la articulación subastragalina.
Funcionalmente, los pacientes con su triple artrodesis pueden desenvolverse muy bien durante las actividades estándar de la vida diaria, aunque pueden encontrar cierta rigidez y dificultad en terrenos irregulares. Sin embargo, debe ponerse en contexto que la función suele estar muy restringida antes de la cirugía en cualquier caso. Las limitaciones que puedan producirse en el postoperatorio pueden minimizarse con una combinación adecuada de ortesis y calzado.
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Fusión subastragalina artroscópica
Autor: Nick Cullen FRCS (Tr & Orth)
Institución: The Royal National Orthopaedic Hospital, Stanmore, London, UK.
Los clínicos deben solicitar aclaraciones sobre si cualquier implante demostrado está autorizado para su uso en su propio país.
En EE.UU.: fda.gov
En el Reino Unido: gov.uk
En la UE: ema.europa.eu