“Se o senhor acredita nos médicos, nada é saudável; se acredita nos teólogos, nada é inocente; se acredita nos militares, nada é seguro.”

Robert Gascoyne-Cecil(1830-1903)

Estadista britânico, político conservador e primeiro-ministro

O Bone & Joint Journal teve uma grande visão há uma década, durante os conflitos no Oriente Médio, para se envolver com cirurgiões ortopédicos de trauma dos EUA e do Reino Unido que estavam tratando ativamente de vítimas no campo de batalha. Os dois artigos resultantes documentam de forma abrangente a natureza do novo trauma que estava se apresentando, seus desafios e as soluções que foram rapidamente desenvolvidas. As mudanças de etapas resultantes e o gerenciamento de trauma de ponta a ponta, explorando e otimizando todas as variáveis possíveis, levaram a melhorias significativas na capacidade de sobrevivência de lesões catastróficas em campos de batalha. Para colocar esses resultados em um contexto apropriado, os sistemas de pontuação de trauma desenvolvidos durante a Guerra do Vietnã, que provaram seu valor por décadas ao determinar quais lesões poderiam ser sobrevividas, foram redefinidos pelo progresso feito durante esses conflitos recentes.

Embora os ferimentos no campo de batalha sejam, com frequência, muito mais graves do que os ferimentos encontrados na prática civil, esses artigos detalhados não apenas oferecem uma visão do mundo da cirurgia militar, mas também identificam os benefícios diretos que foram introduzidos no atendimento ao trauma civil. É muito útil entender não apenas de onde se originaram as evidências para o tratamento de fraturas compostas e gravemente contaminadas, mas também como elas se desenvolveram durante os séculos^XX e^XXI até os protocolos de prática comumente aceitos que beneficiam todos os pacientes traumatizados.

É um verdadeiro prazer, neste mês, destacar mais uma vez essas “joias” do Bone and Joint Journal.

Do Reino Unido, o artigo do tenente-coronel cirurgião Penn-Barwell, RN e do tenente-coronel T K Rowlands RAMCs de 2013 “Infection combat injuries: Historical lessons in evolving concepts” nos lembra que as lesões nos membros permaneceram relativamente consistentes em termos de prevalência nos últimos 100 anos de conflito, representando de 50 a 60% das lesões militares. Eles também destacam que a mudança no mecanismo de lesão dos tiros da Segunda Guerra Mundial para os conflitos do Oriente Médio é gritante. Cerca de 80% dos ferimentos durante os conflitos no Iraque e no Afeganistão foram causados por explosões de munições pesadas padrão e dispositivos explosivos improvisados.

Seu trabalho muito bem referenciado também nos lembra dos artigos seminais que demonstraram o valor da lavagem cirúrgica precoce, dos antibióticos e da estabilização esquelética para fraturas compostas.

Evidências mais recentes que embasam a importância da repetição da lavagem cirúrgica, do desbridamento e da irrigação, bem como da terapia TNP, são todas muito bem abordadas neste excelente artigo.

Uma perspectiva adicional e muito detalhada das forças dos EUA é fornecida pelo tenente-coronel P J Belmont Jr., coronel S Hetz e major B K Potter em seu artigo “Lessons from the front line: Orthopaedic surgery in modern warfare” (Lições da linha de frente: cirurgia ortopédica na guerra moderna) . É um lembrete gritante do custo humano que quase 50.000 militares dos EUA foram feridos em ação durante as guerras do Iraque e do Afeganistão e quase 5.000 foram mortos. Mais uma vez, a maioria das baixas em combate nos EUA foi causada por ferimentos com explosivos pelos mesmos motivos observados nas forças armadas britânicas.

Também é interessante saber que, com o uso generalizado de coletes à prova de balas e o melhor acesso aos serviços médicos, a chance de um ferimento a bala levar à morte foi significativamente reduzida de 33% na Segunda Guerra Mundial para menos de 5% nos conflitos atuais.

A eficácia de uma medida básica como o uso generalizado de torniquetes na redução de mortes pré-hospitalares também é muito interessante de se ler. Desde sua introdução, a taxa de 9% de mortes por exsanguinação de extremidades observada durante o conflito no Vietnã foi reduzida para apenas 2%.

Infelizmente, o impacto dessas duas medidas foi diminuído com as onipresentes lesões por explosão no teatro de operações do Oriente Médio, que trouxeram um novo conjunto de desafios cirúrgicos e médicos. Este artigo é impressionante em seu escopo e clareza e é outro trabalho extremamente educativo.

Do nosso ponto de vista, gostaríamos muito de ter técnicas de cirurgia militar ortopédica na plataforma OrthOracle e convidamos todos os cirurgiões militares interessados em trabalhar conosco a entrar em contato.

O que detalhamos atualmente é uma ampla gama de cirurgias de fraturas com técnicas de placas e pregos, bem como fixadores externos padrão e de fio fino.

A cirurgia de amputação sempre terá uma função no tratamento dos membros mais gravemente traumatizados e duvido que em algum lugar, em qualquer formato, o cirurgião Kartik Hariharan possa encontrar uma demonstração tão detalhada ou clara de como executar com segurança e corretamente uma amputação abaixo do joelho como a técnica de amputação abaixo do joelho de Hari Haran.

Técnicas de amputação menos comuns também são abordadas na plataforma, incluindo amputação através do joelho, amputação do quarto traseiro, amputação transfemoral e amputação do quarto dianteiro do membro superior. Uma nova técnica de amputação transfemoral do Professor Peter Bieberthaler do MRI Hospital em Munique será apresentada em nossa próxima atualização de técnicas operatórias.

As fasciotomias também são técnicas de trauma “pão e manteiga” com as quais todo cirurgião ortopédico deve estar familiarizado e a instrução exemplar de Ross Fawdingtons sobre fasciotomia abaixo do joelho é algo que todo residente e estagiário deve ler:

Fasciotomia de compartimento e fixador externo de Hoffmann 3 para fratura exposta da tíbia.