A doença de Dupuytren é uma condição fibroproliferativa que afeta os tecidos palmares da mão, resultando em contraturas dos dedos. Ela tem uma predisposição genética com um padrão de herança variável. Há vários fatores ambientais implicados nessa condição, incluindo tabagismo, alcoolismo, diabetes e medicamentos para epilepsia. O tratamento das contraturas de Dupuytren é indicado principalmente para contraturas que afetam a função da mão. O tratamento é escolhido com base em vários fatores, incluindo se é uma doença primária ou recorrente, o grau de contratura, as comorbidades do paciente e a preferência do paciente.
A doença de Dupuytren é um traço hereditário autossômico dominante com penetrância e expressividade variáveis. A fáscia normal é composta principalmente de colágeno tipo I. Na doença de Dupuytren, há um aumento do colágeno tipo III (como também observado na cicatrização de feridas) e dos miofibroblastos, que são um derivado celular contrátil do fibroblasto. Com esse potencial contrátil, as “faixas” anatômicas normais da mão podem se tornar “cordas” contraídas. Além dos “Cords”, os “Nodules” são vistos quando uma grande quantidade de tecido de Dupuytren aparece em um local e os “Pits” são vistos quando as fibras da pele se contraem e puxam pequenas áreas da pele para baixo em direção aos cords mais profundos da palma.
As faixas/cordões reconhecidos são os seguintes:
Faixa/corda pretendinosa –uma continuação do palmar longo e da fáscia palmar que está alinhada com cada dígito e se insere ao redor da bainha flexora no nível da dobra do MCPJ (uma corda central pode continuar nessa linha ao longo da bainha flexora até o DIPJ).
Ligamento/cordão natatório –cordões transversais que se estendem entre os espaços da membrana, misturando-se com a banda/cordão finginoso e a banda/cordão espiral
Faixa/corda espiral –estrutura longitudinal superficial ao feixe neurovascular (NVB) que cruza da faixa/corda fingida para se misturar com a fáscia digital lateral; quando contraída, ela puxa a fáscia/corda digital lateral centralmente e, como o NVB é envolvido pelos ligamentos de Grayson e Cleland, que estão ligados à fáscia digital lateral, o NVB é então puxado mais centralmente no dedo, no nível da dobra da junta MCPJ.
Fáscia/corda digital lateral –estrutura longitudinal próxima à pele que corre quase até as linhas médias laterais dos dedos, ligada aos ligamentos de Grayson e Cleland.
Fáscia/corda retrodigital – continuação distal da fáscia/corda digital lateral, que pode causar contratura da articulação interdigital anterior.
Faixa/corda comissural –semelhante à Natatória, mas do primeiro espaço da trama
Septos/cordas de Legueu e Juvara – estruturas verticais que separam a palma distal em seções com NVB e bainhas lumbricais e flexoras em seções alternadas.
Fibras/cordas de Grapow –pequenas estruturas verticais que prendem a pele palmar à fáscia mais profunda e proporcionam estabilidade da pele e causam pitting quando contraídas.
As opções de tratamento para essa condição incluem aponeurotomia com agulha, injeção de colagenase (embora o medicamento tenha sido retirado do mercado no momento), fasciectomia limitada, fasciectomia segmentar e dermofasciectomia.
Para uma doença recorrente em que há envolvimento da pele, recomenda-se a dermofasciectomia, pois ela tem a menor taxa de recorrência. Esse procedimento envolve a excisão do segmento de pele envolvido na doença de Dupuytren e sua substituição por um enxerto de pele de espessura total do antebraço. No entanto, isso acarreta o risco de perda do enxerto e, nesse caso, é necessário permitir que a ferida cicatrize por segunda intenção.
Às vezes, nesses pacientes, são necessários procedimentos adicionais além da excisão dos cordões de Dupuytren. Quando há uma contratura da articulação PIP que não se endireita com a manipulação do dedo, pode-se tentar uma liberação sequencial da articulação. Isso envolve a liberação da bainha do flexor, a liberação da fixação proximal da placa volar e a liberação dos ligamentos colaterais acessórios. A liberação dos ligamentos colaterais verdadeiros não é recomendada, pois causa instabilidade e rigidez na articulação
Com contraturas de longa data da articulação PIP, o deslizamento central pode ser atenuado, resultando em uma deformidade de Boutnonnierre. Isso é visto clinicamente como uma articulação PIP flexionada e uma articulação DIP hiperextendida. Nesses casos, depois que as contraturas são liberadas, com ou sem liberação da articulação, o endireitamento passivo completo é obtido, mas o teste de tenodese (flexionar o pulso do paciente e estender os dedos, sugerindo a integridade do tendão) será negativo. Nesses casos, pode-se considerar a possibilidade de um procedimento de aperto do deslizamento central. Isso pode ser feito recolocando o deslizamento central atenuado usando uma âncora óssea ou fazendo uma incisão “Chamay” e avançando o tendão proximalmente, como pode ser visto neste caso.
Este caso ilustra uma doença de Dupuytren recorrente que afeta o dedo mínimo esquerdo em um homem de meia-idade. O procedimento primário foi uma fasciectomia limitada realizada há 10 anos. Observa-se doença recorrente e progressão da doença para o dedo, causando uma contratura da articulação MCP de 30 graus e uma contratura da articulação PIP de 80 graus. Há hiperextensão da articulação DIP, o que sugere uma atenuação do deslizamento central. A pele palmar está cicatrizada e endurecida, sugerindo seu envolvimento com a doença. Após uma discussão detalhada, foi tomada a decisão de realizar uma dermofasciectomia com enxerto de pele de espessura total. Os procedimentos adjuvantes planejados são a liberação da articulação PIP e o aperto do deslizamento central.
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