Fratura do tálus: Substituição total do tálus (implante 4WEB) para necrose avascular do tálus
Visão geral
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A necrose avascular (NVA) do tálus representa um desafio para o cirurgião oferecer alívio da dor com perda mínima da função do pé e do tornozelo. Em caso de falha dos métodos de tratamento não-operatórios, o tratamento cirúrgico é limitado pela extensão da necrose no tálus e por quaisquer alterações degenerativas secundárias nas articulações vizinhas.
A necrose avascular do tálus, também conhecida como necrose asséptica ou osteonecrose, é uma condição incomum. A etiologia mais frequente é a secundária a trauma, com fratura do corpo ou do colo do tálus, responsável por 75% dos casos. Com essas lesões de alta energia, geralmente há uma interrupção traumática do tênue suprimento de sangue, seja como resultado da fratura e/ou por abordagens cirúrgicas mal planejadas para tratar a lesão. Os 25% restantes das etiologias são resultado de terapia prolongada com corticosteroides, alcoolismo, hiperlipidemia, irradiação/quimioterapia, terapia anti-HIV, trombofilia e causas idiopáticas.
O tálus é particularmente propenso a AVN devido ao seu suprimento sanguíneo precário. Ele não tem origens ou inserções musculares e 60% de sua área de superfície é coberta por cartilagem articular. Ele recebe seu suprimento sanguíneo de ramos da artéria tibial posterior, da artéria peroneal e da artéria dorsal do pé por meio de várias anastomoses intra-ósseas e extra-ósseas.
O processo da doença pode ser estadiado de maneira semelhante à necrose avascular (NVA) da cabeça do fêmur usando uma classificação Ficat & Arlet modificada para avaliar os achados radiográficos:
I Normal
II Lesões císticas e/ou escleróticas, contornos talares normais, sem fraturas subcondrais
III Sinal do crescente, colapso subcondral
IV Estreitamento do espaço articular, cistos tibiais, osteófitos, artrose
Em seus estágios iniciais, os pacientes podem apresentar dor e inchaço sem evidência de colapso em nenhuma forma de imagem. Nesses casos, a maioria dos cirurgiões recomendaria um período de imobilização com gesso ou bota, com restrições quanto ao peso suportado pelo membro afetado. Um gesso que suporte o tendão patelar pode ter a função de poupar o peso através do tálus doente. Alguns artigos até defendem o uso da terapia por ondas de choque extracorpóreas. Como no estágio inicial da AVN da cabeça do fêmur (doença em estágio I), cirurgias que poupam ossos e articulações, em termos de descompressão do núcleo e enxerto ósseo vascularizado ou não vascularizado, foram descritas e defendidas.
Na doença em estágio II a III, na ausência de artrite progressiva ou colapso do corpo do tálus com deformidade mínima, as opções de tratamento cirúrgico geralmente são limitadas pela extensão da osteonecrose. Por exemplo, se a área de osteonecrose estiver limitada à cúpula do tálus, pode-se considerar uma artrodese isolada do tornozelo. Isso depende claramente de um bom exame de imagem para identificar a extensão da doença.
A substituição total do tornozelo é relativamente contraindicada nessa condição, simplesmente porque qualquer componente de re-surfacing do tálus precisa de uma base óssea firme sobre a qual se assentar. Em minha opinião, o planejamento da cirurgia para essa condição depende inteiramente da certeza da viabilidade do tálus por meio de RM e TC para avaliar a extensão da avascularização dentro do osso. É comum que a cabeça e o colo do tálus sejam relativamente poupados de AVN. Nesses estágios iniciais da AVN, as articulações do tornozelo, subtalar e talo-navicular são relativamente poupadas.
As opções de tratamento para a doença em estágio IV dependem da extensão da osteonecrose. Na presença de colapso do corpo do tálus combinado com artrose do tornozelo e da subtalar, a ressecção do osso morto deixa um espaço vazio que requer enxerto com aloenxerto em massa ou uma estrutura personalizada, conforme detalhado no OrthOracle em https://www.orthoracle.com/library/ttc-double-fusion-using-4web-custom-talar-replacement-and-oxbridge-nail-orthosolutions/withfusão tíbio-talo-calcânea ou ignorar o espaço vazio e fundir a tíbia distal ao calcâneo. Na presença de artrose significativa, pode ser que uma substituição total do tálus seja menos eficaz no alívio da dor se for articulada contra o osso nu nas superfícies articulares, da mesma forma que uma hemiartroplastia de quadril para fratura é dolorida na presença de artrose acetabular. Essa continua sendo uma pergunta sem resposta.
Neste caso em particular, uma senhora na sexta década de vida apresentou um histórico de 18 meses de dor intensa e inchaço no tornozelo, que era exacerbado ao carregar peso, mas que não cessava à noite. Sem histórico de lesão e sem outros fatores de risco, a causa de seus sintomas foi diagnosticada como sendo AVN idiopática de todo o tálus. Os exames de imagem sugeriram envolvimento de todo o osso com formação de cisto, fratura subcondral, mas na ausência de alterações degenerativas nas articulações vizinhas e com deformidade mínima. Com a doença do tálus inteiro, as opções de artrodese são limitadas à fusão pan-talar com ou sem o preenchimento do vazio deixado por qualquer tálus ressecado.
A literatura oferece alguma experiência em lidar com esse cenário em AVN, lesões osteocondrais extensas e tumores benignos do tálus usando ressecção e substituição parcial ou total do tálus (consulte a seção de resultados). Uma vantagem que o tálus tem sobre a maioria dos outros ossos é que ele não tem origens ou inserções de tendões. É um segmento intercalado estável devido à sua complexa geometria óssea e ao fato de estar contido por fortes ligamentos capsulares. Portanto, ele se permite ser substituído por uma prótese com um grau de confiança do cirurgião de que isso deve ser estável.
Após uma discussão cuidadosa, minha paciente decidiu que estava interessada em preservar o movimento da articulação e considerar uma substituição total do tálus articulada e personalizada. O consentimento para essa nova técnica é complexo, pois os únicos dados sobre os resultados são limitados à literatura detalhada mais adiante na seção de resultados. Em última análise, o fracasso da substituição do tálus levaria à fusão pantalar/tibio-calcânea em algum formato, que é a outra opção de tratamento inicial. Em termos de acompanhamento de um caso como esse, eu trataria essa parte do gerenciamento do paciente exatamente da mesma forma que uma substituição total do tornozelo com acompanhamento regular de longo prazo.
Atualmente, a tecnologia para desenvolver substituições totais do tálus usando técnicas de manufatura aditiva está em sua relativa infância. Sem dúvida, muitas empresas em todo o mundo oferecerão esse serviço, mas a razão que me levou a escolher a 4WEB foi a sua enorme experiência em liderar o campo da fabricação de próteses que tiveram algum acompanhamento na literatura científica. No Reino Unido, os implantes da 4WEB são fornecidos pela Orthosolutions.
Autor: Mr Mark Davies FRCS (Tr & Orth).
Instituição: The Northern General Hospital, Sheffield, UK.
Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.
Nos EUA, entre em contato com: fda.gov
No Reino Unido, entre em contato com: gov.uk
Na UE, entre em contato com: ema.europa.eu
