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A estenose espinhal lombar é uma condição muito comum, mas nem todas as pessoas afetadas são sintomáticas. Na verdade, a maioria não é afetada de forma significativa e controla os sintomas por meios simples. Os sintomas geralmente aparecem quando o senhor fica em pé ou caminha e melhoram quando se inclina para a frente ou se senta. Em alguns casos, os pacientes também podem sentir dor radicular nas pernas quando estão em repouso.
A estenose espinhal pode ocorrer em qualquer nível da coluna vertebral. É mais comumente causada por hipertrofia da articulação facetária, hipertrofia do ligamento amarelo e protuberâncias degenerativas do disco largo.
A estenose espinhal pode estar associada à espondilolistese, retrolistese e listese lateral, bem como a qualquer outra deformidade espinhal que afete o espaço disponível para a passagem ou saída das raízes nervosas.
Um subgrupo de pacientes tem uma estenose congênita subjacente que os predispõe a se tornarem sintomáticos se desenvolverem alterações degenerativas leves mais tarde na vida.
Espondilolistese significa deslizamento de uma vértebra da coluna sobre outra. É derivado das palavras gregas Spondylo, que significa vértebra, e Olisthesis (também conhecida como listhesis, etimologicamente menos correta), que significa escorregamento ou deslizamento. O termo espondilolistese descreve o que é visto (deslizamento de uma vértebra da coluna sobre outra), mas não a causa. A maioria das espondilolisteses é anterolistese (deformidade do plano sagital, como neste caso, em que o deslizamento é para frente), mas pode ser uma retrolistese (deslizamento para trás) ou uma listese lateral (deslizamento para o lado [deformidade coronal]).
As opções de tratamento cirúrgico disponíveis incluem descompressão lombar ou fusão com descompressão. Em alguns pacientes, o procedimento de descompressão sozinho pode não conseguir uma descompressão satisfatória dos nervos para melhorar os sintomas (já que, ao fazer isso, o segmento se torna instável). Nessa situação, o cirurgião precisa decidir se a excisão das articulações facetárias ou de outra anatomia óssea considerada contribuinte para a compressão alcançará os resultados desejados. Se as articulações facetárias forem excisadas, por exemplo, será necessária a instrumentação para obter a estabilidade desse segmento da coluna vertebral.
O cirurgião também pode tentar resolver qualquer problema de alinhamento/deformidade associado no momento, com a intenção de melhorar o resultado dessa operação no nível da coluna vertebral, mas também com a esperança de reduzir a incidência de problemas no segmento adjacente (ainda não se sabe se isso realmente ocorre de forma confiável).
Ao realizar uma operação de fusão, há várias opções disponíveis para os cirurgiões. Elas podem envolver abordagens posteriores, anteriores ou laterais, que podem ser realizadas de forma aberta ou por meio de abordagens minimamente invasivas.
Nesse caso, dada a patologia presente (compressão aguda da cauda equina no nível L5/S1), achei preferível uma abordagem posterior. Devido à anatomia que eu achava que contribuía para os sintomas, decidi que a instrumentação do nível L5/S1 e a descompressão, com a inserção do ALTERA Trans-foraminal interbody cage (TILF), atingiriam meus objetivos cirúrgicos (sendo esses o objetivo principal de descomprimir adequadamente a cauda equina em L5/S1, melhorar o alinhamento do segmento L5/S1 e permitir melhor a fusão posterior desse segmento).
Mais adiante, veremos que o espaço entre os discos de L5/S1 era estreito. Na minha opinião, um cage intercorporal em L5/S1 ajudaria a reduzir a espondilolistese, ajudaria a descomprimir indiretamente o forame de L5 (reduziria a compressão nas raízes nervosas que saem de L5) e melhoraria a taxa de fusão posterior. A gaiola ALTERA é expansível e, portanto, uma altura menor pode ser inserida no espaço do disco (reduzindo o risco de danos à placa terminal na inserção da gaiola, uma vez que ela tem inicialmente uma altura menor) e, uma vez no lugar, pode ser expandida para uma altura maior. Essa altura maior pode melhorar a lordose do segmento instrumentado e facilitar a abertura do forame, permitindo assim mais espaço para a saída da raiz nervosa.
A ALTERA oferece implantes lordóticos de 8° e 15° e, como já foi dito, podem ser inseridos em uma altura mínima (para facilitar a inserção e a navegação em torno dos elementos neurais) e, em seguida, expandidos até uma altura adicional de 4 mm uma vez dentro do espaço do disco. Obviamente, eu aceitaria que 15 graus não é realmente ideal em L5/S1 e os leitores das abordagens ALIF saberão que a lordose em gaiola de 25 graus pode ser colocada por meio dessa abordagem, mas eu geralmente não consideraria casos ALIF em homens mais jovens (devido ao risco de ejaculação retrógrada).
Os leitores acharão as seguintes operações de interesse:
Microdiscectomia lombar para síndrome da cauda equina
Fusão intercorporal lombar transforaminal L5/S1 híbrida aberta/mínima invasiva (Medtronic CD Horizon Solera Voyager)
Fusão intercorporal lombar anterior L5/S1 para espondilolistese lítica (incisão transversal) usando Globus MIS Independence.
Fusão lombar intercorporal anterior L5/S1 [Globus INDEPENDENCE MIS®].
Fusão posterior minimamente invasiva da coluna lombar (MidLIF) e descompressão para espondilolistese com estenose espinhal (Medtronic Solera e gaiola Artic-L)
Fusão interbody lombar transforaminal navegada L4-S1 e descompressão usando Medtronic Solera e Artic-L
Fusão intercorporal lombar transforaminal L5/S1 minimamente invasiva usando parafusos pediculares Nuvasive, afastador MAS e gaiola PEEK OIC da Stryker.
Descompressão da coluna lombar na linha média (para estenose espinhal)
Fusão intercorporal lateral eXtreme (XLIF) – Nuvasive
Autor: Neil Upadhyay FRCS (Tr & Orth)
Instituição: The Avon Orthopaedic Hospital, Southmead, Bristol, UK.
Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.
Nos EUA, entre em contato com: fda.gov
No Reino Unido, entre em contato com: gov.uk
Na UE, entre em contato com: ema.europa.eu
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