Osteotomia supra-maleolar da tíbia distal: Técnica minimamente invasiva com o Taylor Spatial Frame
Visão geral
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A adoção de tecnologia e técnicas inovadoras na cirurgia ortopédica reflete uma evolução observada na cirurgia de modo geral. O motor da inovação cirúrgica é a busca pela redução das taxas de complicações e pela melhoria dos resultados dos pacientes, ao mesmo tempo em que melhora a relação custo-benefício das intervenções. Um exemplo claro de uma verdadeira “mudança radical” no tratamento ortopédico foi o desenvolvimento da osteogênese de distração com a estrutura de Ilizarov e sua sucessora, a estrutura espacial de Taylor.
A cirurgia minimamente invasiva (MIS) do pé e do tornozelo foi popularizada com técnicas artroscópicas para patologias relacionadas às articulações, mas agora progrediu para outras técnicas, tradicionalmente realizadas de forma aberta, como osteotomias para corrigir deformidades.
O Taylor Spatial frame é um sistema hexápode que foi desenvolvido inicialmente para o tratamento de fraturas complexas e alongamento de membros e baseia-se na filosofia da osteogênese por distração e em uma nova técnica de estabilização de fraturas. Esse sistema foi concebido e popularizado pelo russo Gavriil Abramovich Ilizarov, que atuava na região de Kurgan, na Rússia, que tratou a discrepância de comprimento dos membros e a não união de fraturas tibiais com sua estrutura e ganhou atenção mundial nas décadas de 50 e 60. O tratamento de fraturas não unidas difíceis, especialmente da tíbia, foi transformado com o uso de sua estrutura e também com a osteogênese de distração.
Ilizarov descobriu que, ao distrair o calo imaturo, ele poderia iniciar e até mesmo acelerar o crescimento ósseo, mantendo o paciente ambulante e suportando peso. O uso de suportes em uma formação hexápode para efetuar alterações na posição de um ponto no espaço tridimensional não é novo em sua filosofia. Ele foi descrito pela primeira vez como um princípio matemático por Chasles, um matemático do século XIX que foi o pai da teoria cônica. Chasles demonstrou matematicamente que era possível mover um objeto em todas as 3 dimensões espaciais com o uso de 6 tipos de transições simultaneamente. Essa teoria foi incorporada com sucesso em simuladores de vários setores, como o da aviação. A estrutura de Ilizarovs era um modelo funcional do mesmo princípio matemático e era capaz de distrair, girar, angular e traduzir ossos em todas as dimensões. Sua estrutura exigia motores e dobradiças reais, em que os ajustes tinham de ser feitos manualmente com cálculos matemáticos complexos necessários para corrigir a deformidade em particular.
Charlie Taylor e sua equipe produziram a mesma estrutura com suportes telescópicos ajustáveis, chamada Taylor Spatial Frame (TSF), e usaram o poder da computação para calcular como o alongamento e o encurtamento desses suportes poderiam influenciar a correção da deformidade da mesma forma que a estrutura de Ilizarov. Sua estrutura não precisava de dobradiças, pois elas agora eram virtuais devido ao arranjo das escoras. Um computador fornecia a prescrição pela qual elas deveriam ser encurtadas ou alongadas para corrigir a deformidade dos ossos longos e das articulações. No último caso, o alongamento seletivo do tecido contraído ao redor da articulação foi facilitado e muito menos traumático do que a liberação aberta, pois foi feito gradualmente para que o nervo e a artéria não fossem esticados a ponto de falhar. Ela também é usada em infecções ósseas, pois a distração também distorce e torna hostil o ambiente no qual os patógenos se desenvolveram, possivelmente distorcendo mecanicamente seus ambientes.
A cirurgia minimamente invasiva foi tentada esporadicamente por muitas décadas, mas agora ganhou popularidade com o advento de instrumentos de corte previsíveis e seguros. O uso de brocas em vez de serras para fazer cortes ósseos significou que a potência de corte rotativa poderia ser usada em vez de oscilação. Como resultado, o portal de entrada para o instrumento de corte pode ser reduzido a alguns milímetros, pois o corte com rotação significa que é necessário apenas um pequeno arco de deslocamento do instrumento. O uso de rebarbas de alto torque e baixa velocidade também significa que o osso agora pode ser osteotomizado de forma eficaz sem aumentos significativos de temperatura, evitando assim a complicação da bionecrose térmica observada com o corte de alta velocidade do osso por serras elétricas. O uso de instrumentos irrigados diminui ainda mais essa complicação. Esses métodos minimamente invasivos são particularmente úteis em situações biológicas difíceis, como a má qualidade da pele, cicatrizes múltiplas e graves, além de áreas extensas de enxerto de pele, pacientes com circulação periférica duvidosa, diabéticos e outros pacientes com risco aumentado de infecção.
A paciente é uma mulher de 40 e poucos anos e sofreu uma fratura distal da tíbia que foi tratada há vários anos com fixação interna. Ela sofreu uma infecção e, posteriormente, precisou remover a peça metálica quebrada da tíbia. A fíbula foi estabilizada com uma osteotomia para tentar corrigir a deformidade, embora ainda houvesse uma não união da tíbia. Entretanto, isso não corrigiu a deformidade tibial, que persistiu. Ela se recuperou após cerca de um ano, mas sofreu uma malunião significativa da tíbia distal em varo e recurvatum. Ela também era uma fumante inveterada, o que impediu que os cirurgiões tentassem corrigir a deformidade por meio de métodos abertos e fixação interna convencional e, portanto, ela persistiu com a deformidade. No entanto, ela começou a sentir dores significativas no tornozelo e o surgimento de artrite sintomática no tornozelo. A probabilidade de fusão estava aumentando, mas, dada a gravidade de sua deformidade, era difícil considerar uma artrodese do tornozelo sem encurtamento e correção aguda da deformidade por meio da fusão. Isso tornava o procedimento tecnicamente exigente e o resultado imprevisível em suas sequências biomecânicas. Portanto, minha decisão foi usar técnicas MIS para osteotomia e a estrutura espacial de Taylor para correção da deformidade antes de qualquer fusão.
A paciente foi orientada sobre a necessidade de parar de fumar e evitar o uso de todos os produtos à base de nicotina para que a operação tivesse a melhor chance de sucesso. Ela também foi orientada sobre os riscos significativos envolvidos no procedimento e teve a oportunidade de discutir o procedimento com outros pacientes que haviam feito a correção da deformidade por TSF. Esse é um processo muito importante, pois a TSF, uma vez aplicada, não pode ser removida antes da conclusão do tratamento, que pode levar até seis meses ou mais em alguns casos. Isso pode ter um impacto psicológico muito significativo sobre os pacientes. Portanto, é essencial identificar os pacientes que não são psicologicamente adequados para a TSF. A escolha errada dos pacientes pode ter um resultado devastador tanto para o paciente quanto para o cirurgião, especialmente se o tratamento tiver que ser interrompido prematuramente.
A cirurgia minimamente invasiva e a fixação externa se tornaram o principal método de tratamento para osteotomia e correção de deformidade em minha prática. Utilizo técnicas abertas limitadas somente quando necessário. A segurança e as vantagens biológicas da osteotomia minimamente invasiva, a flexibilidade, a confiabilidade e a robustez da TSF, juntamente com a facilidade de correção da deformidade multiaxial por meio de prescrição auxiliada por computador, certamente ajudaram nesse processo.
Os leitores também acharão interessante a técnica aberta de realizar uma osteotomia tibial distal detalhada no OrthOracle em Supra malleolar osteotomy.
Autor: Kartik Hariharan FRCS.
Instituição: Aneuran Bevan University Health Board, Wales
Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.
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