Reconstrução do LCA com aloenxerto de tendão de 6 fios e parafuso Endobutton e RCI da Smith and Nephew
Visão geral
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Alguma vez o senhor já se perguntou se realmente precisa de um torniquete para a cirurgia de reconstrução do LCA?
Por outro lado, o senhor já pensou que pode haver uma maneira melhor do que “desperdiçar” as caudas dos isquiotibiais que são excisadas em uma construção padrão de 4 fios de semi-tendão e grácil após a fixação do parafuso de interferência tibial?
Se a resposta a qualquer uma dessas perguntas for “sim”, então o senhor deve continuar lendo, pois nesta técnica descreverei minha técnica de reconstrução de um LCA rompido com um enxerto de isquiotibiais de 6 fios sem torniquete. Ao usar uma técnica de 6 fios, o diâmetro da seção transversal do enxerto resultante é aumentado com um aumento correspondente na resistência absoluta e, portanto, também nos limites de carga até a falha. A ausência de um torniquete é uma escolha pessoal, mas em uma revisão sistemática e metanálise (Kuo 2017), não há desvantagens em não usar um torniquete e, potencialmente, há benefícios com a redução da circunferência da coxa e menos sangramento pós-operatório no joelho. Extrapolando a partir do mundo da artroplastia sem torniquete, também é provável que haja benefícios da redução do risco de TEV com a realização da RLCA sem torniquete. Não há dúvida de que, ao aumentar o número de fios, o diâmetro do enxerto aumenta e esse conceito existe desde meados dos anos 2000 (Krishna 2018 e Brown 2018).
Para a fixação neste caso, estou usando o Endobutton da Smith & Nephew (fixação femoral suspensa) e um parafuso de interferência RCI metálico da Smith & Nephew na tíbia. O RCI é um parafuso de metal canulado de 2 mm, com rosca sem corte, que tem um histórico muito longo. Os parafusos de metal são fáceis de inserir e remover e é por isso que eu prefiro um parafuso de metal; o motivo para remover um parafuso em uma data futura seria por sensibilidade sintomática na tíbia anterior ou na revisão se o enxerto se rompesse. O endobutton é um botão de titânio de 4 mm x 12 mm com 4 orifícios pré-perfurados. O endobutton pode ser adquirido separadamente, por exemplo, para o reparo da raiz meniscal, mas geralmente é fornecido com uma alça contínua de poliéster ao redor dos dois orifícios centrais. Isso permite um laço suave através do qual os tendões dos isquiotibiais são colocados. Nos dois orifícios externos, o endobutton vem pré-carregado com Ultrabraid (branco) e Ethibond (verde) para proporcionar uma tração muito forte e uma identificação mais fácil das extremidades separadas do botão para ajudar a alternar na parede femoral lateral.
Infelizmente, as lesões do LCA são comuns em traumas esportivos, geralmente associadas a lesões nos meniscos e, às vezes, em outros ligamentos. As lesões condrais ocorrem com menos frequência no momento da lesão, mas joelhos com deficiência de LCA não tratados adquirem lesões meniscais ou condrais a uma taxa de 0,6 a 1% por mês (Brambilla et al., 2015). Acredita-se que as lesões condrais ocorram como dano secundário quando o joelho apresenta episódios de instabilidade. Assim, em 4 anos (uma chance de 48%), há uma chance em duas de lesão meniscal ou condral, que é conhecida por ter consequências degenerativas significativas em longo prazo no joelho.
A decisão de reconstruir ou não uma ruptura do LCA precisa ser adaptada ao paciente, com base na atividade planejada para o futuro e na idade (e, portanto, no risco de lesão secundária subsequente) ou na instabilidade resultante após uma tentativa de tratamento não operatório. Isso é elegantemente descrito na declaração de resultados do grupo Panther em 2020 por Diermeier; em pacientes jovens que desejam retornar à atividade de mudança de direção, aconselha-se a reconstrução precoce do LCA, enquanto os pacientes sem mudança de direção podem ser tratados de forma não cirúrgica. Se houver instabilidade subjetiva após a maximização não operatória, a ACLR também é indicada.
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Reparo meniscal usando o sistema Smith and Nephew fast-fix 360 e artroscopia do joelho
Brambilla L, Pulici L, Carimati G, Quaglia A, Prospero E, Bait C, Morenghi E, Portinaro N, Denti M, Volpi P. Prevalence of Associated Lesions in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Correlation With Surgical Timing and With Patient Age, Sex, and Body Mass Index (Correlação com o tempo cirúrgico e com a idade, sexo e índice de massa corporal do paciente). Am J Sports Med. 2015 Dec;43(12):2966-73. doi: 10.1177/0363546515608483. Epub 2015 Oct 15. PMID: 26473010.
Brown CH Jr. Editorial Commentary (Comentário editorial): How to Increase Hamstring Tendon Graft Graft for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction (Como aumentar o tamanho do enxerto do tendão isquiotibial para a reconstrução do ligamento cruzado anterior). Arthroscopy. 2018 Sep;34(9):2641-2646. doi: 10.1016/j.arthro.2018.06.014. PMID: 30173804.
Diermeier T, Rothrauff BB, Engebretsen L, Lynch AD, Ayeni OR, Paterno MV, Xerogeanes JW, Fu FH, Karlsson J, Musahl V, Svantesson E, Hamrin Senorski E, Rauer T, Meredith SJ; Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group. Treatment after anterior cruciate ligament injury (Tratamento após lesão do ligamento cruzado anterior): Panther Symposium ACL Treatment Consensus Group. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Aug;28(8):2390-2402. doi: 10.1007/s00167-020-06012-6. Epub 2020 May 9. Erratum in: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Sep 25;: PMID: 32388664; PMCID: PMC7524809.
Krishna L, Panjwani T, Mok YR, Lin Wong FK, Singh A, Toh SJ. Use of the 5-Strand Hamstring Autograft Technique in Increasing Graft Size in Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Arthroscopy. 2018 Sep;34(9):2633-2640. doi: 10.1016/j.arthro.2018.03.026. Epub 2018 May 24. PMID: 29804953.
Kuo LT, Yu PA, Chen CL, Hsu WH, Chi CC. Uso de torniquete na reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior: uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados. BMC Musculoskelet Disord. 2017 Aug 22;18(1):358. doi: 10.1186/s12891-017-1722-y. PMID: 28830402; PMCID: PMC5567632.
Autor: James Murray FRCS (Tr & Orth)
Instituição: AOC Southmead Hospital, Knee Specialists and University of Bristol
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