Reconstrução do ligamento lateral do tornozelo: Técnica do tipo Chrismann-Snook
Visão geral

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A instabilidade do tornozelo é um problema muito comum e o principal aspecto a ser apreciado é a diferença entre uma instabilidade funcional e uma instabilidade mecânica. A grande maioria dos casos ocorre pós-trauma, mas o tratamento desses subtipos é muito diferente.
A instabilidade funcional significa que a causa dos sintomas é a função neuromuscular deficiente, a função proprioceptiva deficiente ou a patologia na articulação do tornozelo, que pode causar uma “cedência” instantânea e dolorosa. A instabilidade mecânica é menos comum e significa que as estruturas ligamentares estabilizadoras ao redor do tornozelo são deficientes e permitem um aumento excessivo e mensurável na amplitude de movimento que ocorre na articulação do tornozelo. Do ponto de vista sintomático, há pouco que permita diferenciar essas duas situações diferentes. No entanto, os casos com instabilidade mecânica são aqueles em que a reconstrução ligamentar pode ser necessária.
Após uma entorse aguda do tornozelo com suporte de peso e inversão, a história natural da grande maioria das lesões ligamentares se resolve espontaneamente com o tratamento conservador. Os exames de ressonância magnética feitos no início não são úteis para prever se a reconstrução do ligamento será necessária.
Para os casos com verdadeira instabilidade mecânica (que geralmente é determinada no momento do exame sob anestesia), a reconstrução primária do ligamento lateral mais comumente realizada é a de Brostrom, que aperta o tecido capsular peri-fibular lateral. Embora essa reconstrução ligamentar seja altamente bem-sucedida, há casos que exigem um tipo de reparo mais robusto. Esses tipos de casos são de pacientes com subtipo de colágeno pobre e frouxidão ligamentar generalizada (deve-se sempre perguntar sobre os pontos iniciais da instabilidade e, se não houver um trauma definido, isso deve ser motivo de preocupação). Esses pacientes também costumam apresentar outras instabilidades articulares, geralmente na articulação patelofemoral e nos ombros, punhos e articulações da mão. O uso do ligamento lateral nativo sozinho provavelmente levará ao fracasso precoce, mesmo que a reconstrução na mesa pareça sólida. Casos de revisão com pouco tecido mole remanescente, indivíduos com IMC elevado e potencialmente envolvidos em atividades manuais pesadas também são o tipo de caso em que uma alternativa ao Brostrom pode ser necessária. Os cirurgiões que realizam a substituição do tornozelo também precisam de um meio de estabilizar o tornozelo lateral de forma robusta se estiverem substituindo a articulação em casos de instabilidade conhecida ou quando uma instabilidade lateral ocorrer inesperadamente na mesa após o teste da articulação implantada.
O tipo mais comumente realizado de reconstrução do ligamento do tornozelo nessas circunstâncias é o uso de um túnel ósseo através da fíbula.
As mais conhecidas são a reconstrução de Evans e a de Watson Jones, ambas as quais proporcionam estabilização do tornozelo e da articulação subtalar por meio do encaminhamento “não anatômico” das estruturas de tecido mole estabilizadoras através da fíbula, e a de Chrisman-Snook, que busca reconstruir mais de perto os efeitos mecânicos dos ligamentos ATFL e CFL(consulte a seção de indicações para obter detalhes). Há vários tecidos que podem ser usados, incluindo todo ou parte do perônio curto, autoenxerto livre do tendão, autoenxerto livre do plantar ou vários neoligamentos fabricados, bem como material de aloenxerto, como o Wright Graft Jacket demonstrado nesta técnica.
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Autor: Mark Herron FRCS
Instituição: OrthOracle, London, UK.
Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.
Nos EUA, entre em contato com: fda.gov
No Reino Unido, entre em contato com: gov.uk
Na UE, entre em contato com: ema.europa.eu