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A substituição do cotovelo é uma proposta atraente para melhorar a dor em pacientes que têm articulações artríticas dolorosas, especialmente quando comparada às alternativas.
As próteses iniciais eram dobradiças fixas (permitindo apenas flexão e extensão) que, devido à alternância normal de varo e valgo da ulna em relação ao úmero na articulação, levaram a um afrouxamento precoce previsível dos componentes. Foram desenvolvidos componentes sem vínculos (com os componentes do úmero e do antebraço não sendo fisicamente conectados e dependendo do equilíbrio dos tecidos moles para obter estabilidade), mas eles eram propensos a deslocamento.
Portanto, os implantes contemporâneos geralmente são acoplados (fisicamente conectados), mas com jogo em varo e valgo, reproduzindo a articulação normal para reduzir a probabilidade de afrouxamento mecânico. No entanto, o afrouxamento dos componentes (geralmente asséptico, mas potencialmente secundário à infecção) ainda ocorre com frequência e, portanto, recomenda-se que os pacientes restrinjam as atividades após a substituição do cotovelo pelo resto de suas vidas, especialmente limitando as cargas de elevação e as atividades de torção. Por esse motivo, é relativamente limitado o número de pacientes que aceitam as restrições de estilo de vida necessárias para que uma substituição possa se beneficiar da substituição do cotovelo após o aconselhamento adequado.
Em geral, os pacientes com artrite inflamatória têm sido o principal grupo de pacientes submetidos à cirurgia de substituição do cotovelo, em grande parte porque suas demandas funcionais tendem a ser menores devido ao envolvimento de várias outras articulações com a doença. Com o advento dos tratamentos biológicos para artropatias inflamatórias sistêmicas, o número de pacientes que precisam considerar a substituição do cotovelo diminuiu. Com a redução do número de pacientes que recebem próteses de cotovelo por artrite inflamatória, aumentou a proporção de pacientes que recebem implantes por trauma não reconstruível em idosos. Os resultados relatados nesse grupo têm sido bons, pelo menos em médio prazo. O número total de implantes primários registrados no UK National Joint Registry a cada ano desde o início do registro de dados (1º de abril de 2012) permaneceu em torno de 600 na Inglaterra e no País de Gales. A maioria dos pacientes que recebem a substituição do cotovelo ainda são aqueles com artrite inflamatória subjacente, idealmente na faixa dos 60 anos ou mais (para minimizar o risco de necessidade de cirurgia de revisão), mas se os pacientes mais jovens entenderem as possíveis implicações de uma substituição e aceitarem as restrições ainda necessárias para maximizar a longevidade do implante, a substituição do cotovelo também pode ser oferecida a pacientes mais jovens.
A artroplastia total de cotovelo Coonrad-Morrey é o implante de substituição de cotovelo líder no mercado internacional, usado em sua forma atual há cerca de 20 anos, com sobrevida de 10 anos de 80-92%. Em comum com a maioria das próteses de cotovelo, ela foi projetada para implantação cimentada. Ela representa um componente confiável e relativamente simples de inserir, com troca prontamente disponível dos rolamentos de polietileno em caso de desgaste significativo, na presença de implantes estáveis. Os diferentes tamanhos de componentes têm rolamentos intercambiáveis desde o início dos anos 2000 para facilitar isso.
Implantes mais novos, como o Latitude EV (Wright Medical), o Discovery (Lima) e o Nexel (Zimmer-Biomet), estão disponíveis e estão definindo suas funções na cirurgia de substituição do cotovelo. Todos têm flanges anteriores para o componente umeral. O Latitude EV pode ser usado como uma hemiartroplastia para o tratamento de fraturas distais do úmero ou como uma substituição total do cotovelo e também tem um componente de cabeça radial. O Latitude também tem a opção de ser inserido acoplado (conectado) ou desacoplado (sem conexão entre os componentes ulnar e umeral, o que pode potencialmente reduzir o afrouxamento asséptico), ou pode até mesmo ser desacoplado em um procedimento subsequente, uma vez que a cicatrização do tecido mole tenha proporcionado estabilidade (ou, inversamente, ser acoplado para restaurar a estabilidade se inicialmente inserido desacoplado).
Os implantes mais novos têm vantagens em determinadas áreas técnicas, como a inserção independente mais fácil dos componentes da ulna e do úmero e, quando indicado, de um componente da cabeça radial. Embora a capacidade de acoplar o implante depois que os componentes cimentados estiverem estáveis possa ter uma vantagem teórica em termos de longevidade, nenhum dos implantes mais novos tem dados que sustentem uma longevidade comparável à do implante Coonrad-Morrey, e as técnicas cirúrgicas e a instrumentação são um pouco mais complexas e tecnicamente exigentes.
Eu ainda uso o Coonrad-Morrey para a maioria das substituições primárias, em parte devido à familiaridade, tanto minha quanto, o que é mais importante, da equipe do centro cirúrgico. A substituição total do cotovelo, mesmo em centros especializados, é realizada com relativamente pouca frequência, e a equipe de cirurgia terá apenas uma exposição limitada ao procedimento e à instrumentação. Acredito que, nessas circunstâncias, é importante usar consistentemente um implante adequado, entre vários motivos, para que toda a equipe se familiarize com as etapas e os instrumentos para acelerar e melhorar os procedimentos cirúrgicos.
Até que implantes mais modernos demonstrem uma vantagem definitiva de sobrevivência, continuarei a usar o Coonrad-Morrey para a maioria dos meus pacientes, reservando o uso de implantes mais novos para pacientes mais jovens e para aqueles em que acho mais provável que seja necessária uma revisão.
Autor: Chris Little FRCS (Tr & Orth)
Instituição: The Nuffield Orthopaedic centre, Oxford, UK.
Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.
Nos EUA, entre em contato com: fda.gov
No Reino Unido, entre em contato com: gov.uk
Na UE, entre em contato com: ema.europa.eu
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