Substituição total do joelho: Revisão do primeiro estágio com um espaçador articulado e osteotomia do tubérculo tibial

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A cirurgia de revisão do joelho para infecção da articulação periprotética (PJI) está se tornando um fardo cada vez maior para o serviço de saúde. Historicamente, tem havido uma grande variação na prática cirúrgica, o que levou à proposta de introdução de redes de revisão de joelho, lideradas pela BOA e pela BASK em conjunto com o NHS. A cirurgia em si pode ser desafiadora e os melhores resultados são observados quando a cirurgia é realizada por cirurgiões de joelho experientes que tratam regularmente a infecção.

Todos os pacientes devem ser tratados em um ambiente de MDT. Cirurgiões ortopédicos experientes e especialistas em doenças infecciosas devem estar presentes e deve haver acesso a cirurgiões plásticos, farmacêuticos e equipes de reabilitação.

Não existe um teste diagnóstico para a PJI e, às vezes, o diagnóstico pode ser difícil de ser feito. A Reunião de Consenso Internacional (Parvizi, 2013) define uma PJI quando:

• Há duas culturas periprotéticas positivas com organismos fenotipicamente idênticos
• Há um trato sinusal que se comunica com a articulação
• Existem três dos seis critérios a seguir:
  1. Proteína C-reativa (CRP) sérica elevada E taxa de sedimentação de eritrócitos (ESR)
  2. Uma única cultura positiva
  3. Contagem elevada de glóbulos brancos (WBC) no líquido sinovial
  4. Alteração ++ na tira de teste de esterase de leucócitos
  5. Percentual elevado de neutrófilos polimorfonucleares (PMN%) no líquido sinovial
  6. Análise histológica positiva do tecido periprotético

Na minha prática, não há nenhuma função para a intervenção artroscópica ou uma simples lavagem como procedimento definitivo. Seu único uso é quando o paciente está séptico e é uma medida temporária. O procedimento DAIR (desbridamento e retenção do implante) é útil em casos de infecção precoce ou aguda com um implante bem fixado – quanto mais cedo, melhor, idealmente dentro de quatro semanas. Em infecções crônicas ou quando o implante está solto, é necessária uma cirurgia de revisão (se a cirurgia tiver sido decidida). A escolha entre cirurgia de estágio único ou de dois estágios deve ser feita pela MDT e baseada em vários fatores. Se houver cobertura adequada de tecido mole, um organismo sensível conhecido e um bom hospedeiro, então a cirurgia de revisão de estágio único é apropriada. Em casos com organismos resistentes ou múltiplos, infecção fúngica, defeitos nos tecidos moles que impedem o fechamento primário, um hospedeiro imunocomprometido ou quando a cirurgia de revisão anterior falhou, é indicado um procedimento de dois estágios. A escolha e a duração do antibiótico concomitante devem ser determinadas pela MDT e discutidas com o paciente.

O paciente descrito neste caso apresentava deterioração da dor e da função, com culturas positivas e aumento da PCR. A decisão de realizar um novo procedimento de dois estágios foi direta, pois ela tinha um Staphylococcus coagulase negativo resistente, já havia passado por uma revisão de dois estágios fracassada devido à infecção e não estava disposta a aceitar a ideia de uma amputação.

O caso usa o substituto distal curto do fêmur da Stryker Stanmore Implants Worldwide (SIW) com uma dobradiça fixa. O implante é muito fácil de usar, requer apenas algumas bandejas com instrumentação mínima e é totalmente modular, caso o plano intraoperatório seja alterado. Há dois tamanhos de joelho – padrão e pequeno. A tíbia vem com uma haste curta de 140 mm ou longa de 180 mm em ambos os tamanhos. Estão disponíveis uma dobradiça fixa, uma dobradiça giratória com suporte de metal e uma dobradiça giratória de polietileno. 5 mm é a ressecção mínima para a dobradiça fixa, 8 mm para a dobradiça rotativa de polietileno e 11 mm para a dobradiça rotativa com suporte de metal. Os aumentos estão disponíveis de 5 a 20 mm para a tíbia e o fêmur.

A dobradiça fixa não é comumente usada. Eu a utilizo aqui simplesmente como um espaçador de articulação, pois é mais barata do que a versão com dobradiça rotativa. No segundo estágio, será usada uma versão com dobradiça rotativa.

Os leitores da OrthOracle também acharão interessantes as seguintes técnicas operatórias:

Substituição total do joelho de revisão: Segundo estágio com EPR femoral distal (Implantcast MUTARS MK) e colar EPORE e cone tibial

Substituição total do joelho de revisão: Segundo estágio usando PFC / MBT com manga metafisária e haste (Depuy)

Substituição total do joelho de revisão – Legion Rotating Hinge Knee (Smith and Nephew)

Substituição total do joelho de revisão: Legion CCK (Smith e Nephew)

Substituição total do joelho de revisão: Primeiro estágio para infecção aguda da articulação protética (espaçador de articulação Zimmer-Biomet)

Autor: James Donaldson FRCS (Tr & Orth)

Instituição: The Royal National Orthopaedic Hospital, Stanmore, London, UK.

Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.

Nos EUA, entre em contato com: fda.gov
No Reino Unido, entre em contato com: gov.uk
Na UE, entre em contato com: ema.europa.eu