Substituição unicompartimental do joelho: Oxford, substituição de rolamento móvel usando instrumentação Microplasty (Zimmer-Biomet)
Visão geral
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A osteoartrite do joelho é uma das causas mais comuns de perda dolorosa de mobilidade e é a principal indicação para a cirurgia de substituição do joelho.
O princípio da artroplastia de interposição, quando o material é interposto entre as extremidades ósseas para evitar que elas se tornem aderentes, foi sugerido pela primeira vez por Verneuil em 1860. Posteriormente, surgiram muitos relatos na literatura sobre os resultados de artroplastias de interposição usando uma variedade de materiais, incluindo bexiga de porco (Baer 1918), fáscia lata (Putti 1920), vitallium (Campbell 1940), celofane (McKeever 1943), náilon (Kuhns 1950) e pele (Brown 1958). Em 1950, McKeever descreveu uma prótese unicompartimental para ser colocada nos côndilos da tíbia; essa prótese foi modificada posteriormente por MacIntosh.
Em 1965, Mackintosh realizou a “substituição parcial do joelho de MacIntosh” no The London Hospital. Um artigo posterior registrou uma alta taxa de complicações de 46% e a maioria dos pacientes descreveu um resultado “ruim”.
A atenção dos designers e cirurgiões se concentrou então no aprimoramento dos implantes para a substituição total do joelho. Um grande número de opiniões cirúrgicas na época concluiu que a osteoartrite do joelho era uma doença de toda a articulação (como a osteoartrite do quadril) e que o bom senso exigia a substituição de todas as superfícies articulares para proporcionar alívio dos sintomas em longo prazo.
Durante as décadas de 1970 e 1980, várias descrições post-mortem e intraoperatórias revelaram o achado comum em idosos de meia-idade de um padrão de lesões de cartilagem predominantemente no aspecto anteromedial da articulação do joelho.
Poucos cirurgiões na época conseguiram relatar resultados clínicos e taxas de sobrevivência cumulativa. A opinião geral na época era de que a operação unicompartimental é mais difícil do que a substituição total do joelho e, portanto, menos bem-sucedida nas mãos de um cirurgião comum.
A negligência popular da alternativa unicompartimental resultou em uma falta de inovação. A prótese St Georg Sled (1969) e a prótese Marmor (1972) eram ambas próteses de joelho unicompartimentais com um côndilo femoral policêntrico de metal e um componente tibial de polietileno, ambos cimentados aos ossos. Os problemas iniciais foram causados pela distorção por desgaste de componentes de polietileno finos (6 mm), que foram posteriormente abandonados em favor de componentes mais grossos. O problema persistente de deformação do componente totalmente de polietileno levou ao uso de componentes tibiais com suporte de metal, mas isso, por sua vez, resultou na diminuição da espessura do polietileno e, às vezes, em mais problemas de desgaste.
Em 1974, o primeiro “joelho Oxford” tinha um componente femoral metálico com uma superfície articular esférica e um componente tibial metálico que era plano e um rolamento móvel de polietileno. O dispositivo era totalmente congruente com ambos os interespaços em toda a amplitude de movimento. Essas características do joelho Oxford permanecem inalteradas até os dias atuais. No início, o implante era usado no joelho bicompartimental, como uma substituição total da articulação, mas depois foi usado principalmente para substituição unicompartimental medial ou lateral. Assim, o joelho Oxford tornou-se a primeira substituição unicompartimental comercialmente difundida disponível. Desde então, houve várias evoluções na instrumentação e na prótese, embora os princípios básicos tenham permanecido desde sua primeira versão inicial em 1974.
Muitos cirurgiões argumentam que os resultados de uma substituição parcial do joelho são mais bem-sucedidos do que a substituição total do joelho. Muitos cirurgiões que realizaram ambos os procedimentos descobriram que a amplitude de flexão é maior e a marcha é mais normal, especialmente em atividades como subir escadas, porque a biomecânica do joelho é restaurada de forma mais completa. Isso se deve, em grande parte, à preservação do ligamento cruzado anterior. É claro que, durante uma artroplastia total do joelho, o ligamento cruzado anterior é sacrificado. Diversos registros de articulações, incluindo o registro sueco de artroplastia de joelho, têm relatado consistentemente que o número de complicações graves após uma substituição parcial da articulação, incluindo infecção, transfusão de sangue e problemas médicos, é reduzido. Além disso, o tempo de permanência no hospital é reduzido, tornando-a uma opção mais econômica quando comparada à substituição total do joelho.
A vantagem teórica de um implante de rolamento móvel é a taxa extremamente baixa de desgaste do rolamento de polietileno. A prótese de rolamento fixo tem a desvantagem teórica de aumentar o desgaste do polietileno. No entanto, a maioria dos cirurgiões acredita que a prótese de rolamento fixo é uma operação tecnicamente mais fácil e mais semelhante a uma substituição total do joelho. Além disso, a prótese de rolamento fixo não apresenta a complicação potencial de deslocamento do rolamento, que pode ocorrer com uma substituição parcial de joelho Oxford.
Analisando a literatura, a taxa de revisão das primeiras próteses com rolamento móvel tem sido, em geral, um pouco mais alta do que a de rolamento fixo, embora, com a evolução do design e da instrumentação, seja possível que as taxas de revisão da substituição da articulação com rolamento móvel sejam reduzidas, diminuindo os erros cirúrgicos durante o período intraoperatório.
A osteoartrite antero-medial (com um ligamento cruzado anterior intacto) é, de longe, a distribuição mais comum da osteoartrite no joelho e, portanto, a substituição parcial medial do joelho é um procedimento muito mais comum quando comparado a uma substituição parcial lateral ou patelo-femoral do joelho.
A substituição parcial do joelho de Oxford tem sido usada com sucesso para o tratamento da osteoartrite anteromedial do joelho. Desde sua introdução inicial, houve outros desenvolvimentos na técnica de operação, a saber, a fase 1, a fase 2 e, posteriormente, a “instrumentação de microplastia”. Com a introdução de cada nova “fase”, foram feitas melhorias incrementais na instrumentação e na prótese. A introdução de uma prótese femoral de pino duplo (a partir de um único pino) proporcionou mais estabilidade e melhor fixação. A instrumentação atual da Microplastia cria menos variáveis e um resultado mais previsível. Ao usar a instrumentação de microplastia, o corte tibial é referenciado a partir do fêmur e, portanto, o cirurgião não precisa estimar (a olho nu) o corte tibial inicial. Isso resulta em um procedimento mais previsível, mais rápido e com melhor resultado.
O desenvolvimento subsequente da prótese “sem cimento” oferece outras vantagens. Uma dificuldade técnica na realização de uma substituição parcial de joelho cimentada é a remoção do excesso de cimento, especialmente do aspecto posterior da bandeja tibial. O cimento residual pode ser uma fonte de dor pós-operatória e possível desgaste. Com a introdução de uma prótese sem cimento, uma etapa do procedimento que pode ser tecnicamente desafiadora foi removida, assim como uma possível fonte de dor e desgaste pós-operatório.
Foi demonstrado que, nas mãos de cirurgiões de alto volume, a substituição parcial de joelho Oxford pode proporcionar excelentes resultados e demonstrar uma taxa de sobrevivência de 98% em 10 anos (1) com uma taxa média de desgaste de 0,03 mm/ano.(2) A prótese não cimentada demonstrou uma taxa de revisão menor do que a prótese cimentada.(3)
A seleção cuidadosa do paciente é fundamental para bons resultados cirúrgicos.
Estou em dívida com o falecido Professor James Richardson do The Robert Jone and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital, Oswestry, tanto por ter me ensinado essa técnica, uma entre muitas, quanto por ter deixado imagens cirúrgicas tão claras. Este caso foi um dos últimos que ele realizou antes de sua morte prematura e inesperada.
- Murray, D. et al. The Oxford Medial Unicompartmental Arthroplasty, a Ten Year Survival Study (A artroplastia unicompartimental medial de Oxford, um estudo de sobrevivência de dez anos). The Journal of Bone and Joint Surgery [Br]. 80-B:983-9, 1998.
- Psychoyios, V. et al. Wear of Congruent Meniscal Bearings in Unicompartmental Knee Arthroplasty-A Retrieval Study of 16 Specimens. The Journal of Bone and Joint Surgery [Br].80-B:976-82, 1998.
- 18º Relatório Anual do Registro Nacional de Articulações 2021 – www.njrcentre.org.uk
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Autor: Deepu Sethi FRCS (Tr & Orth)
Instituição: The Homerton University Hospital, London, UK.
Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.
Nos EUA, entre em contato com: fda.gov
No Reino Unido, entre em contato com: gov.uk
Na UE, entre em contato com: ema.europa.eu
